Наприкінці листопада Кабінет Міністрів затвердив низку постанов, які закладають основи реформування системи охорони здоров'я в Україні та вирішують оперативні питання управління медичною сферою. Зокрема, були затверджені дві концепції реформи фінансування системи охорони здоров'я та розвитку системи громадського здоров'я, ліцензійні умови ведення господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, а також ухвалено низку постанов щодо лікарської діяльності. Зміни, згідно з обіцянками чиновників, повинні були почати впроваджувати вже в цьому році, а повний перехід на нові стандарти завершити до 2020 року. Але рік практично закінчується, а віз і нині там. "Апостроф" вирішив з'ясувати, що гальмує реформу сфери охорони здоров'я та які ініціативи уряду ще вимагають доопрацювання.
За чий рахунок
Як відомо, ключові зміни в системі охорони здоров'я повинні торкнутися святеє святих – її фінансування. Чиновники запропонували нову модель - солідарного медичного страхування.
"Основна суть концепції реформи системи фінансування, яку запропонувало Міністерство охорони здоров'я, у тому, що вперше дуже чесно і справедливо заговорили про відносини держави, пацієнта і медика. А саме, згідно з концепцією, держава гарантує пацієнтові безкоштовний обсяг медичної допомоги, який буде підтверджено коштами держбюджету, а щодо тих послуг, які не зможе покрити держбюджет, пропонується механізм часткової офіційної співоплати: за рахунок добровільного медичного страхування або співоплати самим пацієнтом", – пояснює начальник управління охорони здоров'я Рівненського міськвиконкому Вікторія Покоєвчук.
За задумом авторів реформи, система страхування буде охоплювати 100% населення країни, але страхові внески не будуть прив'язані до індивідуальних страхових виплат, які можуть знадобитися для оплати лікування окремих громадян. Частина оплати буде здійснюватися за рахунок коштів з державного бюджету. А формуватися необхідна сума буде за допомогою загальної системи оподаткування.
"Уряд за сприяння МОЗ планує визначити гарантований набір медичної допомоги та медичних послуг. У пакет будуть входити основні види спеціалізованих амбулаторних послуг за направленням від лікаря первинної допомоги, а також основні види планової стаціонарної медичної допомоги за направленням від лікаря", – сказав "Апострофу" екс-заступник міністра охорони здоров'я і голови держкомітету з нагляду за страховою діяльністю Ігор Яковенко.
За його словами, в 2002 році уряд уже ухвалював постанову про гарантований обсяг медичних послуг, але тоді держава обережніше підійшла до своїх гарантій, оскільки в пакет гарантованої допомоги включалися лише напрями від медико-соціальних експертних та лікарсько-консультативних комісій, а не від кожного терапевта, як планується зробити в цьому варіанті. Правда, до сьогодні ніхто так і не пропрацював детальну модель запровадження обов'язкової системи страхування. Як і 14 років тому, є лише загальне бачення системи.
"У ролі основного страховика виступить фонд соціального страхування, але інші страхові компанії також будуть брати в цьому участь. Головне, вони повинні мати досить великий страховий фонд", – описує нам своє бачення реформи заступник міністра охорони здоров'я Олександр Лінчевський. І додає, що замовляти медичні послуги у країні буде тільки один медичний оператор – спеціально створене для цього Національне агентство. Це буде окремий орган центральної влади, який фінансується за рахунок держбюджету і підпорядкований Міністерству охорони здоров'я.
Загроза монополізації
А ось тут виникає низка питань. "Навіщо при чинному МОЗ створювати ще один міні-МОЗ? Або ще одне держпідприємство, яке все одно буде утримуватися за бюджетні кошти? Навіщо плодити додаткові структури і ускладнювати й без того непросту ситуацію в управлінській сфері?" – дивується екс-заступник міністра охорони здоров'я Ігор Перегінець.
Яковенко додатковий ризик у створенні Національного агентства бачить у тому, що можуть виникнути монополія на надання медичних послуг і, як наслідок, адміністративний вплив, корупція і лобіювання інтересів певних медустанов.
"У концепції Кабміну дуже коротко сказано, що Нацагентство буде укладати договір з кожним закладом, який надає медичні послуги в межах окремої області, і далі буде оплачувати їхні послуги. Але, на жаль, в концепції не дається хоча б орієнтовна характеристика механізму придбання медичних товарів, ліків і послуг", – додає до вищесказаної критики провідний науковий співробітник Інституту урології НАМН України, доктор медичних наук Сергій Шамраєв.
Не зовсім зрозуміло і те, як вищевказане Національне агентство (а також страхові компанії, роботодавці, громадяни) буде оплачувати медичні послуги. Адже, згідно з ініціативами уряду, їхня вартість буде варіюватися залежно від кожної окремої ситуації. А як при цьому спланувати бюджет і звідки передбачається черпати кошти для забезпечення медичних послуг – поки ніхто не знає.
"У концепції Кабміну варто було б вказати терміни повноцінного впровадження капітації, отримання та апробації розробок з комплексної діагностики (DRG), остаточного впровадження системи глобального бюджету – все це потрібно завершити вже в 2017 році", – вважає Яковенко.
Централізація системи
Ще один важливий момент, який пов'язаний з появою Національного агентства в галузі, - неминуча централізація системи охорони здоров'я.
"Планується позбавити органи місцевого саморегулювання та місцевої влади функції розпорядника бюджетних коштів і управління установами охорони здоров'я. Вони зможуть лише організовувати контроль за якістю наданої допомоги. Але усунення місцевої влади від регулюючих і забезпечувальних функцій призведе до виникнення низки питань, на які концепція Кабміну відповіді не дає", – зазначає Шамраєв.
На додаток до своїх слів він наводить кілька прикладів, які не були передбачені концепцією. Наприклад, що повинна зробити влада, якщо частина установ охорони здоров'я не отримає держзамовлень та бюджетного фінансування? Доведеться їх закрити? А адже місцеві установи охорони здоров'я виконують важливу соціальну функцію - обслуговують людей, переважно похилого віку, які представляють слабо захищені верстви населення. Хто повинен взяти на себе функції виявлення і боротьби з епідеміями, проведення щеплень, надання палеативної допомоги безнадійно хворим пацієнтам?
Рекомендації
"У цілому в ухвалених Кабміном постановах є багато позитивного. Але на підставі постанов не може реформуватися ціла галузь. Мають бути ухвалені відповідні закони, підзаконні акти, - каже лікар-анестезіолог Рівненської обласної дитячої лікарні, ініціатор запровадження відкритих реанімацій Павло Сильковський. – Скажімо, був скасований наказ №33 про штатний розклад медустанов, і головний лікар тепер може регулювати штат: робити його більше, менше. Якби при цьому головний лікар міг, умовно кажучи, з десяти хірургів залишити працювати п'ять кращих і дати їм удвічі вище за зарплату... Але він не може це зробити. Тому що розмір зарплати визначається не цим наказом, а тарифною сіткою. Тобто зарплата залишається у медиків та сама".
Ще один нюанс, який бентежить лікаря, – неврегульованість норми, згідно з якою пропонується фінансування не конкретних установ охорони здоров'я, а пацієнтів цих закладів – "гроші будуть йти за пацієнтом". Щоб це змінити, за словами Сильковського, недостатньо постанов. Лікарні фінансуються з держбюджету, кошти виділяються на кількість ліжкомісць, і робиться це через казначейство. Тобто діє спеціальний механізм надходжень. І одною постановою не можна змінити цей механізм. Мають бути ухвалені відповідні закони.
Як резюме регіональний фахівець зауважив: "Якби в держави була довіра і воля проводити реформи, то був би хоча б повноцінний міністр охорони здоров'я, а не в.о., який сьогодні є, завтра – немає. Уляна Супрун мені дуже подобається, але щоб мати сміливість робити такі важливі речі, як реформи... Важливі речі робляться не за один день, на це має бути певний час: рік - два. А ти не знаєш, чи є в тебе місяць. Відповідно, і в середовищі лікарів немає повної довіри. Бо хто такий в.о.?" – зауважує Сильковський.
