Министерство здравоохранения предложило продлить срок реформы здравоохранения в Винницкой, Днепропетровской, Донецкой областях и Киеве до 2016 года. К пилотным регионам в ведомстве хотят добавить еще Одесскую, Закарпатскую и Полтавскую области, в которых также хотят провести преобразования в течение двух лет. Начальник управления реформ медицинской помощи департамента реформ и развития медицинской помощи Минздрава КОНСТАНТИН НАДУТЫЙ рассказал корреспонденту А' ИРИНЕ ЛОПАТИНОЙ, что у ведомства было слишком мало времени для того, чтобы добиться значительных успехов в реформировании медицины в пилотных регионах.
— Почему возникла необходимость в продолжении срока реформирования системы здравоохранения в пилотных регионах – Винницкой, Днепропетровской, Донецкой областях и Киеве до 2016 года?
— Это был изначально очень оптимистичный прогноз – за четыре года получить законченный вариант новой модели здравоохранения ( процесс реформирования в пилотах должен был проходить с 2011-го до конца 2014 года.– А'). Ни одна система в мире за такой короткий период не могла трансформироваться. А наша система нуждалась в глубоких реформах. Закон «О порядке проведения реформирования системы здравоохранения в Винницкой, Днепропетровской, Донецкой областях и городе Киеве» был принят только в июле 2011 года. Еще минимум полгода понадобилось для подготовки и утверждения всей нормативной базы реформы. Большая часть положений заработала только в 2012 году. Например, новая система оплаты труда в первичной медпомощи начала действовать только во второй половине 2012 года. Причем первый вариант этой модели был не слишком удачным, его пришлось пересматривать спустя год. Закон «Об экстренной скорой медицинской помощи» был принят в конце 2012 года. То есть, по сути, у нас для работы был только полный 2013 год. Затронуты были только две составляющие реформы – первичная и экстренная помощь. Во вторичной (специализированной.– А') помощи успели изменить только принцип финансирования. В пилотных регионах вторичную помощь было предложено финансировать из областного бюджета (ранее финансирование шло и из государственного, областного и городского бюджетов.– А'). Кстати, это были рекомендации Всемирного банка, Всемирной организации здравоохранения и Международного валютного фонда, основанные на научных доказательствах. Прежняя система финансирования была ориентирована на своевременную выплату заплат и финансирование коммунальных услуг и не была сфокусирована на оказании услуг пациенту. Для того, чтобы изменить это, недостаточно лишь переделать нормативы, финансовые механизмы и структуру медицинской помощи. Необходимо поменять поведение людей. Поэтому нам нужно время на то, чтобы «дошлифовались» уже созданные вещи, например, система оказания первичной помощи с экономическим стимулированием и правом пациента на выбор врача.
— Почему вы предлагаете расширить количество регионов-пилотов и добавить Одесскую, Закарпатскую и Полтавскую области?
— Во время отработки реформы в четырех пилотных регионах другие области также двигались вперед. Например, во всей стране были созданы центры первичной медпомощи, обновлен автопарк и улучшено снабжение медикаментами служб экстренной медицинской помощи. В Одесской, Полтавской и Закарпатской областях прогресс был наибольшим. А главное, мы получили письма от глав областных администраций, в которых они изъявили желание подключиться к реформированию. В принципе можно было бы включить больше областей, но мы понимаем, что координировать изменения в очень большом количестве регионов будет сложно из-за нехватки специалистов в самом Минздраве и в его местных управлениях.
— Успеете ли вы провести все этапы реформирования в трех новых пилотных регионах всего за два года?
— Нам важно получить какие-то результаты по всем элементам реформы. Некоторые ошибочно думают, что пилоты – это только для ярких достижений. На самом деле они больше нужны для оценки рисков. Подходы, которые использовались в пилотах, базируются на доказательной науке и успешном опыте других стран. Другой вопрос: как этот опыт ложится на наши финансовые, психологические и квалификационные особенности. Попробуйте надеть новые модельные туфли на старые мозоли. Поэтому совершенно преждевременно требовать от пилотов прямо сейчас каких-то суперрезультатов, например, снижения уровня смертности. Результаты реформы будут видны не ранее, чем через пять лет, да и то, если реформа охватила всю систему здравоохранения. Если мы поддержим инициативу трех регионов, то сможем учесть риски и успешнее продвигать реформу.
— Какие аспекты в проведении реформы вы могли бы назвать рискованными уже сейчас?
— Самое главное – политическая воля. В предыдущие годы ее не хватило на местном уровне. В некоторых случаях она была даже деструктивной. Местные руководители не были готовы внедрять эти изменения. Сейчас у нас уже разработана система мониторинга, которая может позволить отслеживать все ли правильно делает местная власть. Второй риск – это отсутствие мотивации у руководителей медучреждений. Необходимо мотивировать их так, чтобы пациент ушел здоровым и довольным, и это было выгодно каждому, кто работает в системе. Мы сделали только первый маленький шаг – начали мотивировать экономически семейных врачей. Но поскольку надбавка за качество услуг по сравнению с основной зарплатой составляла не более 10–20% от оклада – это был слабый стимул. Поэтому механизм связи между результатом работы и материальным положением врача еще не заработал в полной мере даже в первичке. К тому же мы столкнулись с низкой квалификацией менеджеров. В Украине практически нет сертифицированной по европейским стандартам образовательной программы для менеджеров медучреждений.
— Сколько необходимо средств для проведения реформы?
— Еще в 2010 году мы с группой экспертов посчитали, что создание хорошей системы только первичной помощи по всей Украине на тот момент стоило более 10 млрд грн. Сегодня мы можем умножать эту сумму минимум вдвое, а вторичная помощь требует гораздо больше денег, так как там речь идет уже о закупке высокотехнологичного дорогого оборудования. На самом деле хорошая система медицинской помощи стоит дорого.
— Что необходимо изменить в законодательной базе для ускорения реформирования медицины?
— Много лет от нас требовали, чтобы мы подготовили закон, который бы регулировал работу медучреждений – так называемый закон об учреждениях здравоохранения и медицинском обслуживании. Этот законопроект готовился на протяжении более двух лет. Больше всего дискутировали с Министерством финансов о том, что нам необходимо перестать оплачивать воду в кране и перейти к покупке медицинских услуг. Документ даже направили в парламент, но началась революция, и его возвратили в Минздрав. Сейчас после доработки он находится в Кабинете министров. Мы практически не можем дать системе достаточного количества денег, но мы можем позволить учреждениям более рационально и эффективно распоряжаться ими и по-честному зарабатывать. А этот закон такие возможности открывает. Кроме того, необходимо наконец уравнять частный и государственный сектор в праве на получение госзаказа в здравоохранении.
— Каким образом всего этого достичь?
— Сейчас больница как бюджетное учреждение получает постатейно финансирование на воду, на свет, медикаменты. Постатейная смета утверждается местным советом. И все! После этого нельзя по-другому ничего тратить – если возникают форс-мажоры, то нужно проводить изменения в местном бюджете через сессию горсовета или нарушать финансовую дисциплину, узаконивая переброски задним числом. Сегодня абсолютно ясно, что необходимо перейти к договорным отношениям между государством и больницами — мы вам заплатили такую-то сумму, а вы нам должны обеспечить за эти деньги определенное количество госпитализаций, операций и так далее, без привязки к постатейному финансированию, чтобы учреждения могли свободнее оперировать деньгами, исходя из медико-экономической целесообразности. Учреждения должны стать автономными, и никто не должен указывать главврачу, что он должен закупить, например, из медикаментов или оборудования. Мы, как государство, должны поставить задачу и требовать ее исполнения в количественном и качественном отношении, и нам должно быть все равно, кто собственник этого учреждения. Главные критерии для получения заказа – цена и качество услуг.
— Когда можно будет говорить о запуске реформы по всей стране?
— Сейчас можно говорить только об условиях, чтобы эта реформа распространилась по всей стране. Первое из них – это законодательная база. Это и принятие закона об медучреждениях, и изменения в Бюджетный кодекс, чтобы начать процесс финансирования вторичной медпомощи из областных бюджетов, а потом постепенно перейти к такой же модели финансирования и первичной помощи. Необходима финансовая поддержка модернизации системы как со стороны государства, так и международных организаций. Например, сейчас Всемирный банк рассматривает возможность предоставления инвестиций на внедрение новых механизмов финансирования, подготовку менеджеров, создание основных элементов электронного здравоохранения, развитие услуг на региональном уровне и так далее.