На тлі запеклих дискусій навколо медичної реформи в Адміністрації президента придумали, як відродити сільську медицину і вдихнути в неї друге життя. План президента, оформлений у вигляді законопроекту, днями був зареєстрований у парламенті. Що Банкова може запропонувати віддаленим селам, де місцевий фельдшер – ледве не Бог, а питання стоїть не в тому, як і в кого лікуватися, а чи лікуватися взагалі, розбирався "Апостроф".
Проблеми села
Об'єктивно існує дві головні причини, чому сільська медицина знаходиться в занепаді. Перша – відсутність фахівців, які хочуть будувати свою кар'єру в селі. Щоб залучити молодих лікарів в сільську місцевість уряд навіть розробляв особливий механізм: абітурієнтам, які претендували на вступ у медичні вузи за держзамовленням, пропонувалося підписати договір, згідно з яким після завершення навчання потрібно було відпрацювати три роки в селі. Тим, що підписали такий договір, надавалося першочергове право вступу на бюджет. Проте в травні цього року Кабмін відмовився від цієї ідеї: випускники намагалися всіляко "відкосити" від сільської практики, та й сам механізм примусового працевлаштування був визнаний антиконституційним.
Але навіть якщо в селах або селищах і знаходяться потрібні фахівці, то візит до них перетворюється у квест на виживання, адже ні спеціалізованого транспорту, ні якісних доріг (а іноді взагалі ніяких) за межами великих міст просто немає. Це і є друга фундаментальна проблема медицини на селі.
"Поточний стан – жахливий. Тільки 17% фельдшерсько-акушерських пунктів та амбулаторій забезпечені транспортом", - журився Петро Порошенко.
Вирішити дві проблеми одним махом покликаний президентський законопроект №7117 "Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості". Здебільшого законопроект носить декларативний характер, зводячи суть змін до "покращити, зробити доступнішим, створити умови". Однак кілька конкретних кроків все ж є.
Влада намагається вирішити проблему сільської медицини
Отже, що пропонує Банкова. Визнаючи проблему доріг, законопроект визначає "розвиток транспортної інфраструктури та створення умов для застосування авіаційних, водних, автомобільних спеціальних санітарних транспортних засобів" як один з основних пріоритетів розвитку охорони здоров'я в сільській місцевості. Як саме це зробити, в АП не говорять, перекладаючи відповідальність на Кабмін.
Дійсно, дороги в селах швидко не з'являться, а розвиток тієї ж санавіації вже зараз міг би стати чудовою альтернативою довгим переїздам в обласні центри. Та, на думку екс-міністра охорони здоров'я Олега Мусія, розвивати нічого.
"Санавіації в системі МОЗ не існує, є тільки назва. Реально парку літаків і вертольотів немає, - каже "Апострофу" Мусій. – Якщо йде виклик за санавіацією, наприклад, якийсь складний випадок, то їдуть автомобілем, а це і довго, і складно перевозити хворого. Поодинокі випадки бувають, але вони тримаються на приватній ініціативі і до служби санавіації не мають жодного стосунку".
А ось залучати молодих фахівців в АП мають намір пільгами: службовим житлом, автотранспортом і "додатковим фінансовим заохоченням". Для цього до 1 грудня Кабмін повинен буде розробити і внести на розгляд парламенту відповідні законодавчі пропозиції про додаткові соцгарантії медикам. Проте безкоштовне житло для лікарів у селах вже роздають деякі сільради в Україні, але така принада так і не призвела до комплексного вирішення проблеми.
"Навіть в найрозвиненіших країнах існує проблема нестачі кваліфікованого медичного персоналу і, в першу чергу, лікарів, готових надавати допомогу у селі, - пояснює "Апострофу" головний лікар "Медичного центру телемедицини МОЗ України", кандидат медичних наук Віталій Осташко. – Тому є багато причин. Наприклад, недостатньо лише забезпечити лікаря житлом і кабінетом для роботи. Адже у лікарів є сім'ї, діти, яким потрібні повноцінні умови для самореалізації, роботи, навчання. З іншого боку, жодна країна не може собі дозволити створення повноцінних медичних установ повсюдно в сільській місцевості, оскільки це нечувано дорого".
Оскільки неіснуючими дорогами на відсутньому транспорті до лікарів, яких немає, потрапити неможливо, в АП придумали, як взагалі обійтися без доріг, транспорту і лікарів. Медицину на селі врятує...
...Телемедицина
Саме цей механізм дистанційної діагностики, коли лікар може проконсультувати пацієнта інтернетом, і пропонують запровадити на селі для вирішення проблеми дефіциту кадрів. Таким чином, відпадає необхідність насильно затягувати фахівців у село, обіцяючи їм купу пільгових преференцій.
"Урядова концепція реформування охорони здоров'я має забезпечити фінансову доступність медичних послуг. Президентський законопроект покликаний забезпечити фізичну доступність у сільській місцевості до медичної допомоги, і телемедицина – один із чинників такої доступності", - пояснює "Апострофу" лікар-педіатр, експерт "Реанімаційного пакету реформ" Олександр Ябчанка.
Для вирішення проблеми дефіциту кадрів в селі пропонується запровадити механізм дистанційної діагностики
"Відпаде необхідність відправляти пацієнтів з будь-якого найменшого приводу в райцентр чи область для уточнення діагнозу або тактики обстеження та лікування. За допомогою телемедицини всі ці питання можна буде вирішити на порядок швидше і з більшою користю для пацієнта", - зазначає Осташко.
Але щоб сільська телемедицина працювала, потрібен фундамент: інтернет. А більша частина українських сіл перебуває в режимі офлайн. За оцінками експертів, на сьогодні рівень проникнення інтернету в села становить не більше 25-28%.
"До районних центрів, в принципі, "Укртелеком" провів всі комунікації, але ж амбулаторії знаходяться не лише в райцентрах, але і у віддалених селах, тому до них ще треба дотягнути комунікації", - пояснює "Апострофу" заввідділом медичних інформсистем "Міжнародного науково-навчального центру інформаційних технологій та систем" НАН України Олександр Коваленко.
Як правило, дотягують комунікації до сіл дрібні місцеві провайдери.
"Практично на власній ініціативі, без будь-якої допомоги держави, вони формують там цифрову платформу", - говорить "Апострофу" глава Інтернет-асоціації України Олександр Федієнко.
Але за словами Федієнко, влада гальмує роботу цього бізнесу.
"Чим більше у нас з'являється регуляторних моментів, пов'язаних з інтернетом, безпекою в мережі, тим менше у нас залишається операторів-провайдерів, адже не всі вони можуть виконувати якісь правила (наприклад, з блокування російських соціальних мереж, - "Апостроф"). А великий бізнес, який в змозі виконати ці правила, в села взагалі не йде, а якщо і йде, то час усунення несправностей може забрати від місяця до кварталу", - додав Федієнко.
Якщо президентський законопроект буде ухвалений, то до 1 грудня уряд має "вжити заходів" для забезпечення доступу сільських закладів охорони здоров'я до мережі.
Skype – не лікар
Але навіть якщо влада забезпечить фундамент для телемедицини в сільській місцевості, поставити в амбулаторії комп'ютер з доступом в мережу ще недостатньо для того, щоб називати це телемедициною.
"Коли мова йде про використання телемедицини на первинному рівні надання медичної допомоги, передбачається обладнати робочі місця для сільських медиків, а також надати в їх розпорядження переносні телемедичні діагностичні системи, які дозволяють провести вдома у пацієнта мінімально необхідний набір досліджень і дистанційно передати результати лікарю, - пояснює Осташко. – Це може бути прилад для зняття і дистанційної передачі ЕКГ, мінімального набору лабораторних даних сечі і крові, оксигенації крові, вимірювання артеріального тиску, частоти пульсу. Потрібна як мінімум одна система на ділянку медичного обслуговування (сімейну амбулаторію)".
"Усе залежить від того, що ми називаємо телемедициною, - додає "Апострофу" хірург однієї з приватних клінік столиці, кандидат медичних наук Віктор Сидоренко. – Дуже багато хто уявляє телемедицину як зв'язок або бесіду лікаря з пацієнтом по Skype. І що стосується нашої сільської телемедицини, я думаю на 70% цього буде достатньо, щоб лікар за виглядом пацієнта, його скаргами, склав приблизну думку про характер захворювання і міг накреслити план передбачуваного обстеження або лікування".
За словами Сидоренка, для нормального функціювання телемедичного кабінету необхідно спеціалізоване обладнання.
Для нормального функціонування телемедичного кабінету необхідно спеціалізоване обладнання
"Існують такі апарати, які можуть провести діагностику шкірних захворювань. У апарат вбудовані дві камери, одна з яких дозволяє заглянути практично в будь-яку точку організму: ніс, вуха, горло, жіночі органи, а інша дозволяє при великому збільшенні і спеціальному освітленні виявити шкірні захворювання. Можна збільшити або зменшити освітлення, змінити кут огляду камери, визначити дихальний обсяг, насичення крові киснем. Єдине, чого не може доктор, це помацати пацієнта своїми власними руками, але це може зробити його колега", - пояснив Сидоренко.
Якщо припустити, що Кабміну вдасться нашкребти грошей на апаратуру і відкрити телемедичні кабінети в селах, хто буде руками міського спеціаліста в селі? Хто зможе зняти кардіограму, зробити рентген, провести ультразвукове дослідження? Звичайно ж, медпрацівники, яких зараз в селі катастрофічно не вистачає.
До речі, а де взяти на іншому кінці кабелю міських спеціалістів, які погодяться консультувати сільських жителів?
"Якщо у людини є гроші, і вона живе, наприклад, під Києвом, то вона буде отримувати консультації по телемедицині навіть у діючих членів академії наук, просто їй є чим заплатити, - каже "Апострофу" керівник Першого добровольчого мобільного шпиталю імені Миколи Пирогова Геннадій Друзенко. – Якщо у людини немає грошей, то який толк з того, що у нас з'явиться канал зв'язку між віддаленим селом та інститутом Амосова? Послуги професора, незалежно від того, оглядає він людину вживу або через екран монітора, усе одно повинні бути оплачені. Немає грошей – немає послуг".
Віз попереду коня
Експерти, опитані "Апострофом", сходяться на думці, що впровадження телемедицини в сільській місцевості – відмінний механізм діагностики, який використовують у всіх розвинених країнах, відповідно, заперечувати його необхідність було б нерозумно.
"Та тільки телемедицина має бути вже 5-м або 10-м етапом після того, як все інше в порядку, - запевняє Мусій. – Коли сільська медицина розвалена повністю, немає фахівців у ФАПах, амбулаторіях, немає електрокардіографів, то розмови в таких умовах про телемедицину виглядають як знущання над медиками. Якщо до горбатого "Запорожця" приклеїти колеса від "Мерседеса", він же "Мерседесом" не стане. І такі проекти, як правило, закінчуються відмиванням грошей на закупівлю апаратури".
"Швидше це програма передвиборного піару, ніж продумана, добре розрахована програма поліпшення охорони здоров'я на селі, - додає Друзенко. – Можна провести інтернет і поставити дорогі апарати, тільки чи не заллє їх у тому ж ФАПі, де навіть за нульової температури не вмикають опалення, тому що заборонено до настання зими витрачати електроенергію або вугілля на опалення? Коли немає базової інфраструктури, то комп'ютер з інтернетом проблем не вирішить".
