19 тисяч гривень - на лікування інсульту та 16 тисяч гривень - на лікування інфаркту. Із 1 квітня в Україні стартує, напевно, наймасштабніший етап реформи охорони здоров'я - реалізація програми державних медичних гарантій. Яким чином зміниться медичне обслуговування українців, за що заплатить держава, а за що - самі пацієнти, і що буде з лікарнями, що не впишуться в реформу, розбирався "Апостроф".
Державна "подяка"
"У грудні стало погано, пару днів болів живіт. Пішов до лікаря, пройшов обстеження - виявилося апендицит, і потрібно терміново оперувати, - розповідає "Апострофу" житель Ірпеня Вадим. - Операція пройшла вдало, а потім потрібно було розрахуватися. Офіційних цін за операцію ніхто не називав, але підійшов хірург, сказав, що потрібно йому заплатити 3 тисячі гривень, ще дві тисячі дати анестезіологу, ну, і медсестрам віддячити за 300-400 гривень".
Така схема лікування на сьогодні практикується по всій Україні. Водночас у статті 49 Конституції сказано, що в "державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно". Гроші на це "безкоштовно" повинні виділятися з бюджету, але за фактом у лікарні пацієнта ставлять перед фактом: "самі розумієте... фінансування немає..." і хочеш не хочеш, а платити потрібно.
Із 1 квітня ситуація повинна змінитися кардинально: в Україні почне працювати програма державних гарантій медичного обслуговування, згідно з якою українці отримають право лікуватися за гроші бюджету, без "подяк" лікарям. "Дякувати" медикам, в теорії, буде сама держава.
Принцип "гроші ходять за пацієнтом" стала впроваджувати ще минула команда МОЗ під керівництвом Уляни Супрун. Його суть полягає в тому, щоб не фінансувати лікарні "на око", виділяючи субвенції за кількістю ліжко-місць, а платити медзакладам за надану допомогу кожному конкретному пацієнту в кожному конкретному випадку. Як запевняє вже новий склад МОЗ, це добре, як для пацієнтів, які отримають чіткий перелік безкоштовних послуг, так і для лікарень, які зможуть більше заробляти.
Перелік безкоштовних медичних послуг, точніше послуг, за які заплатить держава, визначено постановою Кабміну №65 від 5 лютого 2020 року. Це первинна, вторинна і екстрена медична допомога, високоспеціалізована й паліативна допомога, реабілітація, допомога дітям до 16-ти років і медична допомога у зв'язку з вагітністю та пологами.
Під кожну послугу розроблено тариф, який буде покривати медзакладам розпорядник коштів - Національна служба здоров'я (НСЗУ). Наприклад, тариф на лікування інсульту становить 19 332 гривні, а тариф на медичні послуги з надання медичної допомоги новонародженим у складних неонатальних випадках - 29 678 гривень. Тобто ці гроші, в разі захворювання, за пацієнта заплатить держава. Структура тарифу - оплата лікаря, діагностика і навіть ліки. Але не всі.
"Це ліки з національного переліку. У пакет не входять ліки, яких немає в національному переліку і ліки, які закуповуються централізовано, наприклад, стенти, так як вони закуповуються централізовано", - пояснила "Апострофу" директор департаменту комунікацій НСЗУ Тетяна Бойко.
Тетяна Бойко: "У пакет не входять ліки, яких немає в національному переліку і ліки, які закуповуються централізовано"
Однак, залежно від кожного конкретного випадку тарифи будуть коригуватися.
У Національній службі здоров'я запевняють, що тарифи взялися не "зі стелі".
"Щоб сформувати тарифи, протягом дев'яти місяців Національна служба здоров'я провела величезну кількість круглих столів, консультацій із професійною спільнотою, експертами, міжнародними експертами. Той тариф, який є, виправданий", - зазначала в.о. глави НСЗУ Оксана Мовчан.
Однак за словами екс-міністра охорони здоров'я Олега Мусія, тарифи НСЗУ якраз-таки "зі стелі".
"Взяли торішній бюджет і просто розділили на кількість випадків і сказали, що ось тепер будуть такі тарифи, - коментує ситуацію "Апострофу" Мусій. - Крім того, в програмі державних гарантій повинні бути не тільки тарифи й ціноутворення, а й критерії якості та індикатори, відповідно до яких буде надаватися медична допомога".
Зоряна, грошей немає?
Утім, будемо реалістами: лікування того ж інсульту легко може перевалити за 19 тисяч гривень. Хто буде платити в такому випадку? Очевидно, що пацієнт. Прямо в НСЗУ це не озвучують, але дають зрозуміти, що так воно і буде.
"Все, що не входить в пакет, може покриватися одним із двох варіантів: або це офіційний прайс від лікарні на платні послуги, або це місцева програма фінансування. Або комбінація цих варіантів", - додала Бойко.
Як це буде працювати на практиці? Тобто, як лікарня зможе отримати гроші від держави, а пацієнт оплачену послугу від лікарні?
На рівні медзакладів це буде виглядати так: лікарня укладає контракт із НСЗУ на надання послуг пацієнтам. Послуги надаються за 27 напрямами: від екстреної допомоги до хірургічних операцій, психіатричної допомоги, лікування онкологічних захворювань і так далі. При цьому лікарня може подати заявки як на всі 27 напрямів (аби медзаклад відповідав умовам контракту), так і на 1-2 напрями, наприклад, надаючи допомогу тільки у зв'язку з вагітністю та пологами. На момент написання матеріалу, в НСЗУ надійшли заявки на контракти від 1373 медзакладів (близько 80%).
Із квітня по грудень 2020 року в НСЗУ готові профінансувати контракти на суму в 72 мільярди гривень, і, як запевняють чиновники, це на 20% більше, ніж у минулому році, коли лікарні отримували субвенції з держбюджету за старим принципом. Тобто, в теорії, медики зможуть заробляти більше.
Однак Олег Мусій запевняє, що насправді грошей на реформу катастрофічно не вистачає.
Грошей на реформу катастрофічно не вистачає
"Головна проблема - відсутність належного фінансування відповідно до закону "Про державні фінансові гарантії". Адже він не виконаний. Половину закону виконали, яку хотіли, а половину - ні. У законі записано, що на програму гарантій потрібно не менше 5% від ВВП, а це близько 270 мільярдів гривень, - зазначає Мусій. - Крім того, програма державних гарантій повинна бути прийнята разом із державним бюджетом. бюджет на 2020 рік прийнято, а програма державних гарантій не прийнята. Відповідні зміни до бюджету не внесено. Кабмін, по суті, перебрав на себе функції законодавчої гілки влади".
Лікарняні чистки
Дійсно, чим більше контрактів із НСЗУ укладе лікарня, тим більше грошей вона отримає з бюджету. Але що станеться з лікарнями, наприклад, у віддалених селах і районах України, які, в кращому випадку, зможуть законтрактуватися за 2-3 напрямами, так як не можуть надати широкий спектр послуг.
У МОЗ визнають, що такі лікарні будуть заробляти менше.
"Є лікарні, які, за прогнозами, отримають менше фінансування", - пояснив заступник міністра охорони здоров'я Дмитро Луфер.
Тоді, які перспективи у таких лікарень? Закритися? Зовсім ні. Просто доведеться напружитися вже місцевій владі.
"Ми ж розуміємо, що всі лікарні дофінансовувалися з місцевих бюджетів. Держбюджет ніколи не покривав 100% витрат лікарні. Зараз ми говоримо про те, що з'являться лікарні, які отримають вдвічі більше фінансування від НСЗУ. Це означає, що фінансування місцевих бюджетів на ці лікарні вже не знадобиться, але обсяг фінансування на місцевому рівні залишиться колишнім, і місцева влада повинна буде просто перенаправити кошти", - зазначив Луфер.
У НСЗУ запевняють, що об'їздили всю Україну, попереджаючи місцеву владу про зміни у фінансуванні, тому, якщо якась лікарня і закриється, то це приватне недопрацювання мерів і губернаторів, а не баг у системі.
"Але ж охорона здоров'я - це соціальна функція держави, а не місцевих органів влади. Тепер держава хоче, навіть не хоче, а закриє руками місцевої влади величезну кількість закладів охорони здоров'я", - додає Олег Мусій.
"Дійсно, перший час місцеві органи влади допоможуть з фінансуванням, але ця лавочка прикриється, - каже "Апострофу" експерт у сфері медичного права, юрист Олександр Гришаков. - Як держава фінансує медзаклади зараз: визначається бюджет, скільки було витрачено на ту чи іншу лікарню в минулому році, і медзаклад розраховує, що в наступному році держава виділить цю ж суму. Обов'язкові статті були на зарплату, комунальні послуги. Медперсонал завжди був упевнений, що їм виплатять заробітну плату. Із 1 квітня почнеться поступове скорочення цього фінансування, і медзаклади змушені будуть заробляти самостійно. А як це зробити? Залучати пацієнтів. По суті, почнеться війна за пацієнтів і комунальні медзаклади будуть змушені конкурувати. Ті головні лікарі, які зможуть це зробити, збережуть свої лікарні, а хто ні..."
Утім, як розповіла "Апострофу" менеджер програми "Громадське здоров'я" міжнародного фонду "Відродження" Олена Кучерук, якщо деякі лікарні закриються, то не факт, що пацієнти від цього щось втратять.
Якщо деякі лікарні закриються, то не факт, що пацієнти від цього щось втратять
"Так, система йде вбік відкритого ринку, а не держплану. А будь-які умови на відкритому ринку - конкурентні. Але толку з того, що лікарня не надає потрібну кількість послуг? У такому випадку, її просто нерентабельно утримувати. Або лікарні будуть виходити на зрозумілий рівень якості й привабливості для пацієнтів, або пацієнтам краще проїхати зайві 50 кілометрів, але отримати якісні послуги", - підкреслила Кучерук.
Без талончика, але з направленням
А тепер - що стосується пацієнтів. Як звичайні українці зможуть скористатися перевагами програми державних медичних гарантій.
"По-перше, у пацієнта повинна бути укладена декларація зі своїм сімейним лікарем або педіатром, - пояснює Тетяна Бойко. - Наступний крок - електронне направлення. Його може дати сімейний або лікуючий лікар".
"Наприклад, вас направили до ендокринолога. Він має право виписати направлення як до себе ж, так і до іншого фахівця, без повернення на первинну ланку", - додає Дмитро Луфер.
"За допомогою цього направлення ми будемо бачити в системі, на яку операцію, консультацію лікар направив пацієнта. Коли пацієнт захоче отримати цю послугу, ми будемо знати, куди і кому за нього заплатити гроші, - зазначає Бойко. - Кожен пацієнт із електронним направленням зможе абсолютно вільно вибирати, в якій лікарні це направлення акцептувати. Це не буде залежати ні від прописки, ні від міста. Головне, щоб лікарня мала контракт із НСЗУ".
Без електронного направлення можна буде звернутися до стоматолога, гінеколога, онколога і психіатра.
Однак до того, як друга хвиля реформи захлесне українську медицину, залишається ще місяць. І за цей місяць, за словами експертів, опитаних "Апострофом", українці ще стануть свідками маніпуляцій, протестів і чвар на темі медреформи.
"Але важливо розуміти, що зараз м'яч - на боці лікувальних закладів. Від кожного конкретного лікувального закладу, волі головлікаря буде залежати, вливаються чи не вливаються вони в другу хвилю реформи. Звичайно, головні лікарі найменш зацікавлені у змінах, адже їм було цікавіше, як раніше: отримувати державне фінансування на ліжко-місця, які були завищені і не відповідали реальній кількості пацієнтів або послуг, що надаються", - резюмувала Олена Кучерук.
