19 тысяч гривен – на лечение инсульта и 16 тысяч гривен – на лечение инфаркта. С 1 апреля в Украине стартует, наверное, самый масштабный этап реформы здравоохранения – реализация программы государственных медицинских гарантий. Каким образом изменится медицинское обслуживание украинцев, за что заплатит государство, а за что – сами пациенты, и что будет с больницами, которые не впишутся в реформу, разбирался "Апостроф".
Государственная "благодарность"
"В декабре стало плохо, пару дней болел живот. Пошел к врачу, прошел обследование – оказалось аппендицит, и нужно срочно оперировать, – рассказывает "Апострофу" житель Ирпеня Вадим. – Операция прошла удачно, а потом нужно было рассчитаться. Официальных цен за операцию никто не называл, но подошел хирург, сказал, что нужно ему заплатить 3 тысячи гривен, еще две тысячи дать анестезиологу, ну, и медсестер отблагодарить по 300-400 гривен".
Такая схема лечения на сегодняшний день практикуется по всей Украине. Вместе с тем в статье 49 Конституции сказано, что в "государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется бесплатно". Деньги на это "бесплатно" должны выделяться из бюджета, но по факту в больнице пациента ставят перед фактом: "сами понимаете… финансирования нет…" и хочешь не хочешь, а платить нужно.
С 1 апреля ситуация должна поменяться кардинально: в Украине начнет работать программа государственных гарантий медицинского обслуживания, согласно которой украинцы получат право лечиться за деньги бюджета, без "благодарностей" врачам. "Благодарить" медиков, в теории, будет само государство.
Принцип "деньги ходят за пациентом" стала внедрять еще прошлая команда Минздрава под руководством Ульяны Супрун. Его суть заключается в том, чтобы не финансировать больницы "на глазок", выделяя субвенции по количеству койко-мест, а платить медучреждениям за оказанную помощь каждому конкретному пациенту в каждом конкретном случае. Как уверяет уже новый состав Минздрава, это хорошо, как для пациентов, которые получат четкий перечень бесплатных услуг, так и для больниц, которые смогут больше зарабатывать.
Перечень бесплатных медицинских услуг, точнее услуг, за которые заплатит государство, определен постановлением Кабмина №65 от 5 февраля 2020 года. Это первичная, вторичная и экстренная медицинская помощь, высокоспециализированная и паллиативная помощь, реабилитация, помощь детям до 16-ти лет и медицинская помощь в связи с беременностью и родами.
Под каждую услугу разработан тариф, который будет покрывать медучреждениям распорядитель средств – Национальная служба здоровья (НСЗУ). Например, тариф на лечение инсульта составляет 19 332 гривны, а тариф на медицинские услуги по предоставлению медицинской помощи новорожденным в сложных неонатальных случаях – 29 678 гривен. То есть эти деньги, в случае заболевания, за пациента заплатит государство. Структура тарифа – оплата врачу, диагностика и даже лекарства. Но не все.
"Это лекарства из национального перечня. В пакет не входят лекарства, которых нет в национальном перечне и лекарства, которые закупаются централизовано, например, стенты, так как они закупаются централизовано", - пояснила "Апострофу" директор департамента коммуникаций НСЗУ Татьяна Бойко.
Татьяна Бойко: "В пакет не входят лекарства, которых нет в национальном перечне и лекарства, которые закупаются централизовано"
Однако, в зависимости от каждого конкретного случая тарифы будут корректироваться.
В Национальной службе здоровья уверяют, что тарифы взялись не "с потолка".
"Чтобы сформировать тарифы, в течение девяти месяцев Национальная служба здоровья провела огромное количество круглых столов, консультаций с профессиональным сообществом, экспертами, международными экспертами. Тот тариф, который есть, оправдан", – отмечала и.о. главы НСЗУ Оксана Мовчан.
Однако по словам экс-министра здравоохранения Олега Мусия, тарифы НСЗУ как раз-таки "с потолка".
"Взяли прошлогодний бюджет и просто разделили на количество случаев и сказали, что вот теперь будут такие тарифы, – комментирует ситуацию "Апострофу" Мусий. – Кроме того, в программе государственных гарантий должны быть не только тарифы и ценообразование, но и критерии качества и индикаторы, в соответствии с которыми будет предоставляться медицинская помощь".
Зоряна, денег нет?
Впрочем, будем реалистами: лечение того же инсульта легко может перевалить за 19 тысяч гривен. Кто будет платить в таком случае? Очевидно, что пациент. Прямо в НСЗУ это не озвучивают, но дают понять, что так оно и будет.
"Все, что не входит в пакет, может покрываться одним из двух вариантов: либо это официальный прайс от больницы на платные услуги, либо это местная программа финансирования. Или комбинация этих вариантов", – добавила Бойко.
Как это будет работать на практике? То есть, как больница сможет получить деньги от государства, а пациент оплаченную услугу от больницы?
На уровне медучреждений это будет выглядеть так: больница заключает контракт с НСЗУ на предоставление услуг пациентам. Услуги предоставляются по 27 направлениям: от экстренной помощи до хирургических операций, психиатрической помощи, лечения онкологических заболеваний и так далее. При этом больница может подать заявки как на все 27 направлений (лишь бы медучреждение соответствовало условиям контракта), так и на 1-2 направления, например, предоставляя помощь только по беременности и родам. На момент написания материала, в НСЗУ поступили заявки на контракты от 1373 медучреждений (около 80%).
С апреля по декабрь 2020 года в НСЗУ готовы профинансировать контрактов на сумму в 72 миллиарда гривен, и, как уверяют чиновники, это на 20% больше, чем в прошлом году, когда больницы получали субвенции из госбюджета по старому принципу. То есть, в теории, медики смогут зарабатывать больше.
Однако Олег Мусий уверяет, что на самом деле денег на реформу катастрофически не хватает.
Денег на реформу катастрофически не хватает
"Главная проблема – отсутствие должного финансирования в соответствии с законом "О государственных финансовых гарантиях". Он ведь не выполнен. Половину закона выполнили, которую хотели, а половину – нет. В законе записано, что на программу гарантий нужно не менее 5% от ВВП, а это около 270 миллиардов гривен, – отмечает Мусий. – Кроме того, программа государственных гарантий должна быть принята вместе с государственным бюджетом. Бюджет на 2020 год принят, а программа государственных гарантий не принята. Соответствующие изменения в бюджет не внесены. Кабмин, по сути, перебрал на себя функции законодательной ветви власти".
Больничные чистки
Действительно, чем больше контрактов с НСЗУ заключит больница, тем больше денег она получит из бюджета. Но что случится с больницами, например, в отдаленных селах и районах Украины, которые, в лучшем случае, смогут законтрактоваться по 2-3 направлениям, так как не могут предоставить широкий спектр услуг.
В Минздраве признают, что такие больницы будут зарабатывать меньше.
"Есть больницы, которые, по прогнозам, получат меньше финансирования", - пояснил замминистра здравоохранения Дмитрий Луфер.
Тогда, какие перспективы у таких больниц? Закрыться? Вовсе нет. Просто придется напрячься уже местным властям.
"Мы же понимаем, что все больницы дофинансировались из местных бюджетов. Госбюджет никогда не покрывал 100% расходов больницы. Сейчас мы говорим о том, что появятся больницы, которые получат в два раза больше финансирования от НСЗУ. Это означает, что финансирования местных бюджетов на эти больницы уже не понадобится, но объем финансирования на местном уровне останется прежним, и местные власти должны будут просто перенаправить средства", - отметил Луфер.
В НСЗУ уверяют, что объездили всю Украину, предупреждая местные власти об изменениях в финансировании, поэтому, если какая-то больница и закроется, то это частная недоработка мэров и губернаторов, а не баг в системе.
"Но ведь здравоохранение – это социальная функция государства, а не местных органов власти. Теперь государство хочет, даже не хочет, а закроет руками местной власти огромное количество учреждений здравоохранения", – добавляет Олег Мусий.
"Действительно, первое время местные органы власти помогут с финансированием, но эта лавочка прикроется, - говорит "Апострофу" эксперт в сфере медицинского права, юрист Александр Гришаков. - Как государство финансирует медучреждения сейчас: определяется бюджет, сколько было потрачено на ту или иную больницу в прошлом году, и на эту же сумму медучреждение рассчитывает в следующем году, что государство ее выделит. Обязательные статьи были на зарплату, коммунальные услуги. Медперсонал всегда был уверен, что им выплатят заработную плату. С 1 апреля начнется постепенное сокращение этого финансирования, и медучреждения вынуждены будут зарабатывать самостоятельно. А как это сделать? Привлекать пациентов. По сути, начнется война за пациентов и коммунальные медучреждения будут вынуждены конкурировать. Те главврачи, которые смогут это сделать, сохранят свои больницы, а кто нет..."
Впрочем, как рассказала "Апострофу" менеджер программы "Общественное здоровье" международного фонда "Возрождение" Елена Кучерук, если некоторые больницы закроются, то не факт, что пациенты от этого что-то потеряют.
Если некоторые больницы закроются, то не факт, что пациенты от этого что-то потеряют
"Да, система идет в сторону открытого рынка, а не госплана. А любые условия в открытом рынке – конкурентные. Но толку с того, что больница не оказывает нужное количество услуг? В таком случае, ее просто нерентабельно содержать. Либо больницы будут выходить на понятный уровень качества и привлекательности для пациентов, либо пациентам лучше проехать лишние 50 километров, но получить качественные услуги", - подчеркнула Кучерук.
Без талончика, но с направлением
А теперь – что касается пациентов. Как обычные украинцы смогут воспользоваться преимуществами программы государственных медицинских гарантий.
"Во-первых, у пациента должна быть заключена декларация со своим семейным врачом или педиатром, – поясняет Татьяна Бойко. – Следующий шаг – электронное направление. Его может дать семейный либо лечащий врач".
"Например, вас направили к эндокринологу. Он имеет право выписать направление как к себе же, так и к другому специалисту, без возвращения на первичное звено", - добавляет Дмитрий Луфер.
"С помощью этого направления мы будем видеть в системе, на какую операцию, консультацию врач направил пациента. Когда пациент захочет получить эту услугу, мы будем знать, куда и кому за него заплатить деньги, – отмечает Бойко. – Каждый пациент с электронным направлением сможет абсолютно свободно выбирать, в какой больнице это направление акцептировать. Это не будет зависеть ни от прописки, ни от города. Главное, чтобы больница имела контракт с НСЗУ".
Без электронного направления можно будет обратиться к стоматологу, гинекологу, онкологу и психиатру.
Однако до того, как вторая волна реформы захлестнет украинскую медицину, остается еще месяц. И за этот месяц, по словам экспертов, опрошенных "Апострофом", украинцы еще станут свидетелями манипуляций, протестов и распрей на теме медреформы.
"Но важно понимать, что сейчас мяч – на стороне лечебных учреждений. От каждого конкретного лечебного учреждения, воли главврача будет зависеть, вливаются или не вливаются они во вторую волну реформы. Конечно, главврачи наименее заинтересованы в изменениях, ведь им было интереснее, как раньше: получать госфинансирование на койко-места, которые были завышены и не соответствовали реальному количеству пациентов либо предоставляемых услуг", - резюмировала Елена Кучерук.
