Реформа охорони здоров'я в Україні так і не привела до створення в країні універсальної системи медичного страхування, яка існує в країнах Європи. Формально безкоштовна медицина такої у нас не є, і за більшість послуг – офіційно чи неофіційно – доводиться платити. Можна, звичайно, купити приватне медичне страхування, але для більшості українців страховий поліс буде досить дорогий, при цьому на багато ліків та медпослуг плата все одно збережеться. До того ж страхові компанії дуже неохоче оплачують витрати своїх клієнтів, а якість їхнього сервісу залишає бажати кращого. "Апостроф" розбирався, як страховики зловживають своїм монопольним становищем на вітчизняному ринку, і як можна змінити ситуацію, щоб усі громадяни України мали вільний доступ до якісної охорони здоров'я.
Лікарі Київської лікарні швидкої допомоги (ЛШД) 25 січня проводять страйк. Медики вимагають виплатити заборгованість із зарплати, а також повернути доплати за роботу у святкові дні та нічний час.
Це вже не перший випадок, коли співробітники лікарні виходять на протест. Страйки проводилися й у минулі роки, втім з тієї ж причини – скорочення зарплат та невчасні виплати. І це при тому, що по ідеї гроші на медицину виділяються, а лікарям підвищують зарплату.
Ситуація з ЛШД як найкраще демонструє неефективність вітчизняної системи охорони здоров'я.
Чергова недореформа
Конституція України надає кожному громадянинові країни право на медичну допомогу.
"Кожен має право на охорону здоров'я, медичну допомогу та медичне страхування. Охорона здоров'я забезпечується державним фінансуванням відповідних соціально-економічних, медико-санітарних і оздоровчо-профілактичних програм", - йдеться у статті 49 Основного закону.
У ній наголошується, що "у державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно".
Така система дісталася Україні у спадок від СРСР, в якому медицина була безкоштовною (хоча для багатьох, мабуть, буде сюрпризом те, що при цьому існували легальні платні клініки).
Однак далеко не секрет, що дуже часто в Союзі доводилося "дякувати" лікарям, особливо, якщо йшлося про комплексне лікування або складну операцію. У деяких випадках "ескулапи" самі призначали ціну, але досить часто винагороду ініціювали самі пацієнти, щоб "простимулювати", так би мовити, якість медичного обслуговування. Так, консультація лікаря з репутацією могла коштувати від 10 до 50 радянських рублів, а операція, що вимагає неабиякої майстерності, цілком тягнула на 300 рублів, що становило місячну зарплату доцента в університеті.
У сучасній Україні довгі роки діяла подібна схема. Формально безкоштовна медицина в нашій країні за фактом такою не була. При цьому, на відміну від радянських часів, платити зараз доводиться буквально за все – за те, щоб зробили укол, щоб медсестра хоч іноді зазирала до палати, щоб дали знеболювальне, щоб провели діагностику.
Здебільшого громадяни з цим упокорилися, і, якщо хоч у деяких випадках можна отримати медичну допомогу абсолютно безкоштовно, це вважається великою удачею.
Крім цього, багато медустанов абсолютно офіційно встановлюють тарифи на свої послуги, але навіть, якщо лікуватися за гроші, все одно, часто, українці "накидують" щось зверху - лікарю, медсестрі, санітару (а іноді ще й прибиральниці - як же без неї).
Головна проблема системи охорони здоров'я України – хронічне недофінансування. І справа не лише в низьких зарплатах лікарів, а й у відсутності необхідного обладнання, медикаментів та лікарняних ліжок. При цьому навіть те, що виділяється на медицину, використовується неефективно.
Україна за Конституцією є соціальною державою (стаття 1), але за фактом, у нас діють закони капіталізму. А це означає, що у країні узаконено ринок, зокрема й у сфері охорони здоров'я. За роки незалежності з'явилася значна кількість приватних медустанов – від лабораторій та кабінетів до великих клінік. Лікування в цих закладах аж ніяк не безкоштовне і іноді навіть дуже дороге, а тому воно не по кишені більшості українців.
Цю проблему могло б вирішити запровадження страхової медицини, але зробити це в Україні поки що не вдається. Реформа системи охорони здоров'я, затіяна екс-міністром Уляною Супрун, викликає нарікання з боку, як медиків, так і пацієнтів (при тому, що вона має і затятих шанувальників), але, у будь-якому разі, на сьогоднішній день страхової медицини, яку реформа спочатку передбачала, у країні немає.
Насправді, основний посил Супрун – "гроші йдуть за пацієнтом" – був правильним. Але, на жаль, через половинчастість реформи в Україні продовжує діяти стара схема "гроші йдуть у медустанови". Тобто виходить, що не держава дає людині гроші, і вона сама вирішує, до якого лікаря йти, або, навпаки, вона приходить на прийом до фахівця, платить, після чого страхова компанія компенсує йому витрати – повністю чи частково, залежно від умов страхового полісу, а бюджетні кошти перераховуються медустановам, де вони благополучно дерибаняться.
Уляна Супрун
Такий підхід добре видно на прикладі лікарні швидкої допомоги у Києві, у якій відчайдушні медики вийшли на протест.
Ось ще приклад. Як розповіло "Апострофу" джерело в медичній сфері, яке побажало не називати своє ім'я, в одній із лікарень Києва лікарі вже другий місяць сидять без зарплат через те, що головний лікар сплатив за нікому непотрібну лабораторію з проведення ПЛР-тестів: "За 300 тисяч взяв лабораторію, хоча коштує вона 100 тисяч, а 200 тисяч – це відкат. Тепер лабораторія є, а зарплат медики не мають”.
Оскільки багато нововведень в Україну приходять із країн Заходу, має сенс звернутися до відповідного досвіду цих держав.
Перша країна, яка спадає на думку, - це США. Сполучені Штати є рекордсменом з витрат на систему охорони здоров'я у світі – вони становлять понад 17% ВВП (абсолютні цифри цих витрат є ще більшими, враховуючи обсяг американської економіки).
При цьому, як не парадоксально, США – єдина розвинена країна, у якій відсутня універсальна система медичного страхування. Якщо не брати до уваги дві державні програми безкоштовного медзабезпечення Medicare (для літніх громадян) та Medicaid (для малозабезпечених), кістяк американської системи становить приватне медичне страхування. Американцям доступні різні страхові пакети, які часто надаються роботодавцями (як безкоштовно, і за певні грошові внески). Однак, оскільки це не є обов'язковим, далеко не всі компанії в США покривають своїх співробітників медстраховкою. Через це, станом на 2008 рік, близько 50 мільйонів американців із 300 мільйонів – тобто кожен шостий – взагалі не були застраховані.
Ситуація дещо покращилася, починаючи з 2010 року, після того, як тодішній президент Барак Обама ініціював масштабну реформу системи охорони здоров'я, яка отримала неформальну назву Obamacare (похідне від прізвища американського президента Obama та слова healthcare, що в перекладі означає охорону здоров'я).
Проте досі близько 10% або 30 мільйонів американців не мають медичних страховок. При цьому в багатьох випадках страхування є чистою формальністю, оскільки воно не покриває більшу частину витрат на лікування, а сама система медстрахування США визнається фахівцями, зокрема американськими, неефективною. Непоодинокі випадки, коли страхові компанії відмовляють людям з хронічними захворюваннями у наданні страхових полісів або виставляють за них абсолютно непомірні платежі. В результаті всього цього багато американців вважають за краще, або взагалі "не хворіти", або їдуть лікуватися в інші країни, де це виходить дешевше ("стоматологічний" туризм у Мексику став просто загальним місцем).
За рецептами Отто фон Бісмарка
Барак Обама, просуваючи медичну реформу у США, апелював до досвіду Канади та європейських країн.
Більшість країн Європейського Союзу мають подібні системи медичного страхування своїх громадян, і головним принципом для них усіх є те, що головною тут є держава.
Розберемося, як це функціонує в Німеччині, тим більше, що ця країна є родоначальницею такого явища як "державне соціальне медичне страхування". Воно було введено ще в 1880-ті роки завдяки канцлеру Отто фон Бісмарку, і на сьогодні вважається однією з найефективніших подібних систем у світі.
Пам'ятник Отто Фон Бісмарку у Берліні
Переважна більшість населення Німеччини – понад 90% – мають державні страхові поліси, при цьому для тих, чий дохід станом на 2022 рік становить не більше 64 350 євро на рік (5362,5 євро на місяць) державне медичне страхування є обов'язковим. Ті, чий дохід вище, мають право користуватися лише приватною страховкою. При цьому приватні страхові поліси можуть використовуватись громадянами на додаток до державних (насамперед, задля прискорення процесів та більшого комфорту).
Державне страхування не означає, що всі витрати на охорону здоров'я бере на себе держава. Вона, безумовно, бере участь у його фінансуванні, але певні внески передбачені як для найманих працівників, так і для роботодавців, які роблять їх на паритетній основі (по 7,3% від доходу працівника). При цьому самозайняті громадяни самостійно сплачують ці внески.
Суми таких внесків залежать від рівня доходів громадян, але спектр медичних послуг не залежить від розміру внеску. Застрахованим громадянам доступні як державні, так і приватні медичні послуги.
Але найдивовижніше це те, що в Німеччині державне страхування здійснюють компанії недержавних форм власності. Найбільшою з них є Siemens Betriebskrankenkasse. І, що важливо, жодних проблем з цим не виникає.
Ще один цікавий приклад - Бельгія. У цій країні діє система медичного страхування, яка повною мірою відповідає принципу "гроші йдуть за пацієнтом". Між застрахованою людиною, державою, асоціацією лікарів та асоціацією страховиків укладається певний договір, у якому обумовлюється узгоджений сторонами прейскурант основних медичних послуг. Допустимо, для візиту до сімейного лікаря така сума становить 15 євро. Пацієнт може звернутися до студента-інтерна, який бере за консультацію 10 євро, і в цьому випадку навіть виграти в грошах, але тоді потрібно буде врахувати ризики, пов'язані з вірогідною недосвідченістю такого фахівця. Якщо ризикувати не хочеться, можна записатися на прийом до лікаря із солідною репутацією та заплатити, скажімо, 150 євро, але тоді доведеться покрити різницю власним коштом. У будь-якому випадку, страховій компанії буде абсолютно все одно, до якого лікаря ви підете, тому що всі умови обумовлені і зафіксовані заздалегідь.
Від приватного до загального
Але повернемось до України. У нашій країні є приватні страхові компанії, які надають послуги з добровільного медичного страхування (ДМС). Щоправда, охоплення такого страхування є мізерним – на рівні приблизно 2% від усього населення країни.
Це і не дивно, тому що поліси, які надають такі компанії, є досить дорогими.
Звичайно, можна купити страховку за 30 гривень на місяць, але вона покриватиме мінімум послуг – як правило вартість деяких медикаментів, та й то – найдешевших, тоді як більш-менш пристойний поліс коштує близько 8000 гривень на рік (близько 700 гривень на місяць). Але й він навряд чи покриє всі витрати.
Є інші варіанти. Наприклад, компанія "Уніка" (Uniqa) пропонує програму страхування "Класика" за ціною від 45 гривень на день (це 1350 гривень на місяць або майже 16,5 тисячі гривень на рік). Така страховка покриває зокрема стаціонарне лікування, включаючи хірургію, в межах 4000 гривень, а також екстрену стоматологію в межах 1000 гривень.
Відомо, що деякі роботодавці надають страхові поліси своїм співробітникам - або безкоштовно, або на основі співфінансування, яке все одно суттєво дешевше, ніж якби люди купували страховку самостійно. Однак це, скоріше, виняток, ніж правило, що підтверджує і наведена вище статистика.
Але це, як то кажуть, верхівка айсберга. Насправді, громадяни, які наважаться все ж таки придбати поліс у приватної страхової компанії, зіткнуться з безліччю підводних каменів.
По-перше, страховики досить охоче надають поліси людям віком від 17 до 35 років, але дітям, а також старшим людям отримати страховку буде набагато складніше, і коштуватиме вона істотно дорожче.
Крім того, страхові компанії намагаються всіляко обмежити суми лікування навіть у тих випадках, коли вони вписуються у встановлені ліміти. Так, автор цих рядків, свого часу маючи страховий поліс від роботодавця, вирішив лягти на планову операцію в одній престижній приватній клініці Києва. Сума покриття поліса була пристойною, і її з лишком вистачало на весь комплекс послуг, що надаються цією клінікою. Проте страхова компанія негайно спробувала нав'язати своєму клієнту в моїй особі набагато бюджетніший варіант лікування. Втім, клієнту вдалося відстояти свої права, і все закінчилося благополучно.
Капіталізм без гуманізму
Але так буває далеко не завжди.
Досить часто страхові компанії на свій розсуд встановлюють терміни перебування застрахованих ними осіб у стаціонарі, обмежують кількість можливих звернень хворих за стаціонарною та амбулаторною допомогою, а також вартість ліків, що купуються.
Потрібно також розуміти, що кожна страхова компанія працює з обмеженою кількістю медустанов, а це означає, що для проходження стаціонарного лікування або навіть процедур доведеться звертатися не до клініки поблизу будинку, а подорожувати на інший кінець міста.
При цьому в деяких випадках взагалі доходить до абсурду. Декілька співрозмовників "Апострофа" розповіли, що страхова у категоричній формі вимагала від них звернутися до конкретного спеціаліста, обмеживши таким чином можливість вибору, який і так максимально звужений.
Розглянемо кілька конкретних прикладів.
Один із співрозмовників видання на ім'я Сергій раніше обслуговувався в бельгійській страховій компанії Signa, яка працює по всьому світу, у тому числі й у нашій країні. Signa діє за бельгійською схемою, описаною вище, - клієнт компанії вільний у виборі лікаря або медустанови, після відвідування яких він відсилає до страхової виставлений йому рахунок, і йому компенсують витрати на лікування та медикаменти за погодженими тарифами.
Обставини Сергія з часом змінилися, і він перейшов на обслуговування до страхової компанії ARX (до 2019 року називалася AXA).
"Спочатку було більш-менш нормально, але чомусь вони оплачували лікування тільки якщо були гострі болі. Але з кожним роком ставало все гірше і гірше, і зараз компанія намагається відмовляти клієнтам у чому тільки можна, - розповідає Сергій. - Виходить , що доводиться буквально кожен свій крок узгоджувати зі страховою. Твій страховий агент задає безліч запитань - наприклад, чи є у тебе хронічні захворювання, які можуть викликати болі, і якщо з'ясується, що вони є, то страхового покриття не буде. Відмовилися навіть оплачувати лікування коронавірусу".
Тобто страховка начебто є, але за фактом нею лікуватися не можна.
Але, можливо, йдеться про несумлінну страхову компанію, яка кидає тінь на всю галузь?
Потрібно розуміти, що ARX є одним із провідних та успішних страховиків України, на якого багато в чому орієнтуються інші учасники ринку.
Крім того, доводиться констатувати, що аналогічні претензії пред'являються до різних страховиків.
"Шокована, - пише у відгуку від 22 грудня 2021 року про свій досвід спілкування зі страховою компанією "Уніка" якась Клавдія. – Прооперували доньку, але, як виявилося, цього захворювання немає у списку для виплати. Лікар також шокований... Налаштована розірвати страховку".
"Не раджу!", - ділиться думкою клієнт страхової компанії "Перша" на ім'я Віктор. Його негативний досвід пов'язаний із стоматологією. При спробі оформити лікування як страховий випадок Віктор нарвався на тиск і відверте хамство. "То договір не той, то пізно повідомив, то дзвонити треба було відразу всім (а потім хворіти). Загалом, ставлення огидне, без розуміння, у медицині повний нуль, тільки бюрократія", - скаржиться він.
І таких прикладів – маса, але шукати їх потрібно на незалежних ресурсах, тому що на сайтах самих страхових компаній негативні відгуки блокуються.
Приватне медичне страхування є важливим елементом ринкової економіки, але воно має діяти на користь громадян під пильним контролем держави та суспільства.
Поки що в нашій системі охорони здоров'я спостерігається та ж сама картина, що й у всьому іншому, - вестернізація без модернізації. Тобто формально ми копіюємо Захід, але, по суті, у нас зберігається "дикий капіталізм", що розгортається на вітчизняних просторах з "лихих 90-х".
