Реформа здравоохранения в Украине так и не привела к созданию в стране универсальной системы медицинского страхования, которая существует в странах Европы. Формально бесплатная медицина таковой у нас не является, и за большинство услуг – официально или неофициально - приходится платить. Можно, конечно, купить частную медицинскую страховку, но для большинства украинцев страховой полис будет достаточно дорог, при этом на многие лекарства и медуслуги плата все равно сохранится. К тому же страховые компании очень неохотно оплачивают расходы своих клиентов, а качество их сервиса оставляет желать лучшего. "Апостроф" разбирался, как страховщики злоупотребляют своим монопольным положением на отечественном рынке, и как можно изменить ситуацию, чтобы все граждане Украины имели свободный доступ к качественному здравоохранению.
Врачи Киевской больницы скорой помощи (БСП) 25 января проводят забастовку. Медики требуют выплатить задолженность по зарплате, а также вернуть доплаты за работу в праздничные дни и ночное время.
Это уже не первый случай, когда сотрудники больницы выходят на протест. Забастовки проводились и в минувшие годы, впрочем, по той же причине – сокращение зарплат и несвоевременные выплаты. И это при том, что, по идее, деньги на медицину выделяются, а врачам повышают зарплату.
Ситуация с БСП как ничто лучше демонстрирует неэффективность отечественной системы здравоохранения.
Очередная недореформа
Конституция Украины предоставляет каждому гражданину страны право на медицинскую помощь.
"Каждый имеет право на здравоохранение, медицинскую помощь и медицинское страхование. Здравоохранение обеспечивается государственным финансированием соответствующих социально-экономических, медико-санитарных и оздоровительно-профилактических программ", - говорится в статье 49 Основного закона.
В ней же подчеркивается, что "в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь оказывается бесплатно".
Такая система досталась Украине в наследство от СССР, в котором медицина была бесплатной (хотя для многих, наверное, будет сюрпризом то, что при этом существовали совершенно легальные платные клиники).
Однако далеко не секрет, что очень часто в Союзе приходилось "благодарить" врачей, особенно, если речь шла о комплексном лечении или сложной операции. В некоторых случаях "эскулапы" сами назначали цену, но достаточно часто вознаграждение инициировали как раз пациенты, чтобы "простимулировать", так сказать, качество медицинского обслуживания. Так, консультация доктора с репутацией могла стоить от 10 до 50 советских рублей, а операция, требующая изрядного мастерства, вполне тянула на 300 рублей, что составляло месячную зарплату доцента в университете.
В современной Украине долгие годы действовала похожая схема. Формально бесплатная медицина в нашей стране по факту таковой не являлась. При этом, в отличие от советских времен, платить сейчас приходится буквально за все – за то, чтобы сделали укол, чтобы медсестра хоть иногда заглядывала в палату, чтобы дали обезболивающие, чтобы провели диагностику.
В большинстве своем граждане с этим смирились, и, если хоть в некоторых случаях можно получить медицинскую помощь совершенно бесплатно, это считается большой удачей.
Помимо этого, многие медучреждения совершенно официально устанавливают тарифы на свои услуги, но даже, если лечиться за деньги, все равно, зачастую, украинцы "накидывают" что-то сверху – лечащему врачу, медсестре, санитару (а иногда еще и уборщице – как же без нее).
Главная проблема системы здравоохранения Украины – хроническое недофинансирование. И дело не только в низких зарплатах врачей, но и в отсутствии необходимого оборудования, медикаментов и больничных коек. При этом даже то малое, что выделяется на медицину, используется неэффективно.
Украина по Конституции является социальным государством (статья 1), но по факту у нас действуют законы капитализма. А это значит, что в стране узаконен рынок, в том числе и в сфере здравоохранения. За годы независимости появилось значительное количество частных медучреждений - от лабораторий и кабинетов до крупных клиник. Лечение в этих заведениях отнюдь не бесплатное, и иногда даже очень дорогостоящее, а потому оно не по карману большинству украинцев.
Эту проблему могло бы решить введение страховой медицины, но сделать это в Украине пока не удается. Реформа системы здравоохранения, затеянная экс-министром Ульяной Супрун, вызывает нарекания со стороны как медиков, так и пациентов (при том, что у нее есть и ярые поклонники), но, в любом случае, на сегодняшний день страховой медицины, которую реформа изначально предполагала, в стране нет.
На самом деле, основной посыл Супрун – "деньги следуют за пациентом" - был правильным. Но, к сожалению, из-за половинчатости реформы в Украине продолжает действовать старая схема "деньги уходят в медучреждения". То есть получается, что не государство дает человеку деньги, и он сам решает, к какому врачу идти, или, наоборот, он приходит на прием к специалисту, платит, после чего страховая компания компенсирует ему расходы - полностью или частично, в зависимости от условий страхового полиса, а бюджетные средства перечисляются медучреждениям, где они благополучно деребанятся.
Уляна Супрун
Такой подход хорошо виден на примере больницы скорой помощи в Киеве, в которой доведенные до отчаяния медики, вышли на протест.
Вот еще пример. Как рассказал "Апострофу" источник в медицинской сфере, пожелавший не называть свое имя, в одной из больниц Киева врачи уже второй месяц сидят без зарплат из-за того, что главный врач оплатил никому ненужную лабораторию по проведению ПЦР-тестов: "За 300 тысяч взял лабораторию, хотя стоит она 100 тысяч, а 200 тысяч – это откат. Теперь лаборатория есть, а зарплат у медиков нет".
Поскольку многие новшества в Украину приходят из стран Запада, имеет смысл обратиться к соответствующему опыту этих государств.
Первая страна, которая приходит на ум, - это США. Соединенные Штаты являются рекордсменом по расходам на систему здравоохранению в мире – они составляют более 17% ВВП (абсолютные цифры этих расходов еще внушительнее, учитывая объем американской экономики).
При этом, как ни парадоксально, США – единственная развитая страна, в которой отсутствует универсальная система медицинского страхования. Если не считать две государственные программы бесплатного медобеспечения Medicare (для пожилых граждан) и Medicaid (для малообеспеченных), костяк американской системы составляет частное медицинское страхование. Американцам доступны различные страховые пакеты, которые достаточно часто предоставляются работодателями (как бесплатно, так и за определенные денежные взносы). Однако, поскольку это не является обязательным, далеко не все компании в США покрывают своих сотрудников медстраховкой. Из-за этого, по состоянию на 2008 год, около 50 миллионов американцев из 300 миллионов - то есть каждый шестой - вообще не были застрахованы.
Ситуация несколько улучшилась, начиная с 2010 года, после того, как тогдашний президент Барак Обама инициировал масштабную реформу системы здравоохранения, получившую неформальное название Obamacare (производное от фамилии американского президента Obama и слова healthcare, что в переводе означает здравоохранение).
Тем не менее, до сих пор около 10% или 30 миллионов американцев не имеют медицинских страховок. При этом во многих случаях страхование является чистой формальностью, так как оно не покрывает большую часть расходов на лечение, а сама система медстрахования США признается специалистами, в том числе американскими, неэффективной. Нередки случаи, когда страховые компании отказывают людям с хроническими заболеваниями в предоставлении страховых полисов или выставляют за них совершенно непомерные платежи. В результате всего этого многие американцы предпочитают, либо вообще "не болеть", либо едут лечиться в другие страны, где это выходит дешевле ("стоматологический" туризм в Мексику стал просто общим местом).
По рецептам Отто фон Бисмарка
Барак Обама, продвигая медицинскую реформу в США, апеллировал к опыту Канады и европейских стран.
Большинство стран Европейского Союза имеют сходные системы медицинского страхования своих граждан, и главным принципом для них всех является то, что во главе угла здесь находится государство.
Разберемся, как это функционирует в Германии, тем более, что эта страна по праву является родоначальницей такого явления как "государственное социальное медицинское страхование". Оно было введено еще в 1880-е годы во многом благодаря канцлеру Отто фон Бисмарку, и на сегодня считается одной из наиболее эффективных подобных систем в мире.
Памятник Отто Фон Бисмарку в Берлине
Подавляющее большинство населения Германии – более 90% - имеют государственные страховые полисы, при этом для тех, чей доход по состоянию на 2022 год составляет не более 64350 евро в год (5 362,5 евро в месяц) государственное медицинское страхование является обязательным. Те, чей доход выше, имеют право пользоваться только частной страховкой. При этом частные страховые полисы могут использоваться гражданами в дополнение к государственным (в первую очередь, ради ускорения процессов и большего комфорта).
Государственное страхование не означает, что все расходы на здравоохранение берет на себя государство. Оно, безусловно, участвует в его финансировании, но определенные взносы предусмотрены, как для наемных работников, так и для работодателей, которые делают их на паритетной основе (по 7,3% от дохода работника). При этом самозанятые граждане самостоятельно оплачивают эти взносы.
Суммы таких взносов зависят от уровня доходов граждан, но спектр оказываемых медицинских услуг не зависит от размера взноса. Застрахованным гражданам доступны, как государственные, так и частные медицинские услуги.
Но самое удивительное, это то, что в Германии государственное страхование осуществляют компании негосударственных форм собственности. Крупнейшей из них является Siemens Betriebskrankenkasse. И, что важно, никаких проблем с этим не возникает.
Еще один достойный внимания пример - Бельгия. В этой стране действует система медицинского страхования, которая в полной мере соответствует принципу "деньги следуют за пациентом". Между застрахованным человеком, государством, ассоциацией врачей и ассоциацией страховщиков заключается определенный договор, в котором оговаривается согласованный сторонами прейскурант основных медицинских услуг. Допустим, для визита к семейному врачу такая сумма составляет 15 евро. Пациент может обратиться к студенту-интерну, который берет за консультацию 10 евро, и в этом случае даже выиграть в деньгах, но тогда нужно будет учесть риски, связанные с вероятной неопытностью такого специалиста. Если рисковать не хочется, можно записаться на прием к врачу с солидной репутацией и заплатить, скажем, 150 евро, но тогда придется покрыть разницу за свой счет. В любом случае, страховой компании будет абсолютно все равно, к какому из врачей вы пойдете, так как все условия оговорены и зафиксированы заранее.
От частного к общему
Но вернемся в Украину. В нашей стране также есть частные страховые компании, которые предоставляют услуги по добровольному медицинскому страхованию (ДМС). Правда, охват такого страхования мизерный – на уровне примерно 2% от всего населения страны.
Это и не удивительно, так как полисы, которые предоставляют такие компании, достаточно дороги.
Конечно, можно купить страховку за 30 гривен в месяц, но она будет покрывать минимум услуг – как правило стоимость некоторых медикаментов, да и то – самых дешевых, тогда как более-менее приличный полис стоит порядка 8000 гривен в год (около 700 гривен в месяц). Но и он вряд ли покроет все расходы.
Есть и другие варианты. Например, компания "Уника" (Uniqa) предлагает программу страхования "Классика" по цене от 45 гривен в день (это 1350 гривен в месяц или почти 16,5 тысячи гривен в год). Такая страховка покрывает, в частности, стационарное лечение, включая хирургию, в пределах 4000 гривен, а также экстренную стоматологию в пределах 1000 гривен.
Известно, что некоторые работодатели предоставляют страховые полисы своим сотрудникам – либо бесплатно, либо на основе софинансирования, которое все равно существенно дешевле, чем если бы люди покупали страховку самостоятельно. Однако это, скорее, исключение, чем правило, что подтверждает и приведенная выше статистика.
Но это, что называется, верхушка айсберга. На самом деле, граждане, которые решатся все же прибрести полис у частной страховой компании, столкнутся со множеством подводных камней.
Во-первых, страховщики достаточно охотно предоставляют полисы людям в возрасте от 17 до 35 лет, но детям, а также людям постарше получить страховку будет намного сложнее, и стоить она будет существенно дороже.
Кроме того, страховые компании стараются всячески ограничить суммы лечения, даже в тех случаях, когда они вписываются в установленные лимиты. Так, автор этих строк, в свое время имея страховой полис от работодателя, решил лечь на плановую операцию в одной престижной частной клинике Киева. Сумма покрытия полиса была приличной, и ее с лихвой хватало на весь комплекс предоставляемых этой клиникой услуг. Однако страховая компания немедленно попыталась навязать своему клиенту в моем лице гораздо более бюджетный вариант лечения. Впрочем, клиенту удалось отстоять свои права, и все закончилось благополучно.
Капитализм без гуманизма
Но так бывает далеко не всегда.
Довольно часто страховые компании по своему усмотрению устанавливают сроки пребывания застрахованных ими лиц в стационаре, ограничивают количество возможных обращений больных за стационарной и амбулаторной помощью, а также стоимость приобретаемых лекарств.
Нужно также понимать, что каждая страховая компания работает с ограниченным количеством медучреждений, а это значит, что для прохождения стационарного лечения или даже процедур придется обращаться не в клинику поблизости от дома, а путешествовать на другой конец города.
При этом в некоторых случаях доходит вообще до абсурда. Несколько собеседников "Апострофа" рассказали, что страховая в категоричной форме требовала от них обратиться к конкретному специалисту, ограничив таким образом возможность выбора, который и так максимально сужен.
Рассмотрим несколько конкретных примеров.
Один из собеседников издания по имени Сергей ранее обслуживался в бельгийской страховой компании Signa, которая работает по всему миру, в том числе, и в нашей стране. Signa действует по бельгийской схеме, описанной выше, - клиент компании свободен в выборе врача или медучреждения, после посещения которых он отсылает в страховую выставленный ему счет, и ему компенсируют расходы на лечение и медикаменты по согласованным тарифам.
Обстоятельства Сергея со временем изменились, и он перешел на обслуживание в страховую компанию ARX (до 2019 года именовалась AXA).
"Поначалу было более-менее нормально, но, почему-то, они оплачивали лечение только если были острые боли. Но с каждым годом становилось все хуже и хуже, и сейчас компания пытается отказывать клиентам в чем только можно, - рассказывает Сергей. - Получается, что приходится буквально каждый свой шаг согласовывать со страховой. Твой страховой агент задает массу вопросов – например, есть ли у тебя хронические заболевания, которые могут вызвать боли, и, если выяснится, что они есть, то страхового покрытия не будет. Отказались даже оплачивать лечение коронавируса".
То есть страховка вроде как есть, но по факту по ней лечиться нельзя.
Но, возможно, речь идет о недобросовестной страховой компании, которая бросает тень на всю отрасль?
Нужно понимать, что ARX является одним из ведущих и успешных страховщиков Украины, на которого, во многом, ориентируются другие участники рынка.
Кроме того, приходится констатировать, что аналогичные претензии предъявляются к самым разным страховщикам.
"Шокирована, - пишет в отзыве от 22 декабря 2021 года о своем опыте общения со страховой компанией "Уника" некая Клавдия. – Прооперировали дочь, но, как оказалось, этого заболевания нет в списке для выплаты. Врач тоже шокирован… Настроена разорвать страховку".
"Не советую!", - делится мнением клиент страховой компании "Перша" по имени Виктор. Его негативный опыт связан со стоматологией. При попытке оформить лечение как страховой случай Виктор нарвался на давление и откровенное хамство. "То договор не тот, то поздно сообщил, то звонить надо было сразу всем (а потом болеть). В общем, отношение отвратительное, без понимания, в медицине полный ноль, только бюрократия", - жалуется он.
И таких примеров - масса, но искать их нужно на независимых ресурсах, так как на сайтах самих страховых компаний негативные отзывы блокируются.
Частное медицинское страхование является важным элементом рыночной экономики, но оно должно действовать в интересах граждан под бдительным контролем государства и общества.
Пока же в нашей системе здравоохранения наблюдается та же картина, что и во всем остальном, - вестернизация без модернизации. То есть формально мы копируем Запад, но по сути у нас сохраняется "дикий капитализм", разворачивающийся на отечественных просторах с "лихих 90-х".
