Почти тысяче украинских медучреждений в 2020 году существенно обрежут финансирование. Об этом на днях сообщил министр здравоохранения Максим Степанов. Все дело в том, что 1 апреля в стране стартовал второй этап медреформы, основной принцип которого – деньги ходят за пациентом. А если пациентов нет, то нет и денег. С одной стороны, такая логика понятна, но с другой, на фоне пандемии коронавируса, украинская медицина может получить сокрушительный удар. Что ждет медиков и пациентов, разбирался "Апостроф".
Экономика медицины
Напомним, что согласно второму этапу реформы, в медучреждениях меняется система финансирования. Если раньше государство финансировало больницы по количеству койко-мест, то теперь медики будут получать деньги за каждый пролеченный случай.
Работает это так: все медицинские услуги разделены на 27 направлений или пакетов. Это психиатрическая помощь, экстренная помощь, лечение онкологических заболеваний, помощь по беременности и родам, хирургия и так далее. Больница определяет, какой перечень услуг она способна оказать пациентам: по всем 27 направлениям сразу или только по 10 направлениям, либо вообще может взяться за 2-3 пакета. После этого, медучреждение заключает контракт с Национальной службой здоровья - НСЗУ (именно она является распорядителем медицинских средств) и получает финансирование за оказанные услуги.
В результате такой политики, некоторые медучреждения только выиграют, ведь, если раньше медики работали на ставке, то сейчас, чем больше услуг окажут, тем больше заработают. Но в выигрыше окажутся только крупные больницы, которые не испытывают недостатка в пациентах. А вот те медучреждения, где пациентов мало и спектр услуг невелик, лишатся значительной части финансирования. Теоретически это справедливо, ведь если продавец на рынке мало продает, то мало и зарабатывает. Только вот медицина - это не базар.
Читайте также: Прощай эпоха "благодарности": как украинцы будут лечиться с 1 апреля
"Оптимизированная система, это когда коек хватает всем, но когда пациент выписывается, на его, еще теплое место, сразу же ложится другой, - поясняет "Апострофу" зампредседателя Всеукраинского врачебного общества Константин Надутый. – Советские нормативы предусматривали, что койка общей сети должна быть занята 340 суток в году, а 25 дней пустовать, а инфекционная койка должна быть заполнена 300 суток в году, то есть 65 суток она должна быть пустой. Мы удерживали эту сеть, да, в некоторой степени избыточную, но мы ее содержали, ведь мы понимали, что такое инфекционные риски. Поэтому нужно выбирать: или экономить деньги, или спасать жизни".
Кроме того, по словам Константина Надутого, экономика койко-мест в Европе и в Украине существенно отличается.
"У нас на 10 тысяч населения раньше было 100 койко-мест. В процессе оптимизации, а она шла все предыдущие годы, этот показатель стал около 70-80 койко-мест на 10 тысяч населения. В Западной Европе - самая оптимизированная система - там это 55 койко-мест на 10 тысяч населения, а в Восточной Европе 65. Но, во-первых, технологические возможности наших больниц слабее, поэтому и койко-мест нам нужно больше, - подчеркивает эксперт. – А во-вторых, в Европе приблизительно 46 из 55, это койко-места интенсивной терапии, а остальные это хосписные и паллиативные места. У нас этих паллиативных мест практически нет. Кроме того, в Европе есть сеть медико-социальных учреждений. Они содержатся при церквях, местных общинах. А где это у нас? Таких койко-мест у нас тоже катастрофически не хватает".
Как проинформировал глава Минздрава Максим Степанов, контракты с НСЗУ заключили более 1600 медучреждений. Из них прогнозируемо сократятся доходы у 984 больниц, то есть, больше, чем у половины медучреждений страны. "Такое уменьшение составляет от 10% до 50%", - пояснил Степанов.
Александровская больница, Киев
В качестве примера глава Минздрава рассказал о ситуации в Центре экстренной медицинской помощи и медицины катастроф в Запорожье, где дефицит бюджета составит порядка 67 миллионов гривен по сравнению с 2019 годом. Такая дыра в финансировании, по словам министра, будет означать, что количество бригад скорых придется сократить со 154 до 110, ну и, конечно же, придется уволить часть сотрудников.
"Об этом дефиците было известно, еще в сентябре прошлого года, когда бюджет был в проекте. Он был запланирован, - говорит "Апострофу" врач экстренной медицины из Запорожья Сергей Баранник. – Дефицит в 67 миллионов это большая дыра, но думаю, что министр озвучил эту информацию для создания резонанса и перераспределения средств. По крайней мере, хочется в это верить, иначе на фоне коронавируса это вообще не лезет ни в какие ворота".
Но в самой катастрофической ситуации оказались медучреждения, оказывающие длительную помощь пациентам: психиатрические больницы и тубдиспансеры. Обычно, дефицита пациентов там нет, а значит, в теории медики не должны ничего потерять в деньгах, но на практике все выглядит иначе.
"Во время карантина запретили плановую госпитализацию и больные сейчас не могут приезжать к нам. То есть, уже месяц мы не имеем возможности принимать то количество пациентов, которое мы принимаем обычно", - говорит "Апострофу" директор Львовского областного клинического психоневрологического диспансера Тереза Тропова.
Но даже тех пациентов, которые уже проходят лечение в диспансере, медики не могут держать долго – за них некому платить.
"В психиатрии своя специфика. Если в гастроэнтерологии, например, пациент может пролечиться две недели и пойти домой, то в психиатрии больные лечатся месяц и больше. Все индивидуально. Даже современные лекарства в психиатрии начинают действовать только через 10-12 дней, - поясняет Тереза Тропова. – Вот и выходит, что НСЗУ то платит деньги за каждый пролеченный случай, но платит их только месяц. Получается, что через 2-3 недели мы должны уже выписывать пациентов. Да, за границей так лечат и выписывают через 2 недели, но там их выписывают и отдают под опеку социальных служб".
Кроме того, тариф на лечение психиатрических больных – чуть более 7 тысяч гривен, медики называют просто мизерным. В НСЗУ отмечали, что все, что не будет покрывать тариф, придется покрывать или местным властям или пациентам из собственного кармана. Но проблема в том, что у пациентов психиатрических больниц, как правило, в собственных карманах нет ничего, а рассчитывать на местные бюджеты уже не приходится, поскольку еще в феврале в Минздраве и НСЗУ признавали, что в результате реформы некоторые больницы и правда получат меньше денег из госбюджета.
Сотрудник экстренной медицинской помощи общается с пожилой женщиной
"Но мы же понимаем, что все больницы дофинансировались из местных бюджетов. Госбюджет никогда не покрывал 100% расходов больницы", - заявлял экс-замминистра здравоохранения Дмитрий Луфер.
Логика чиновников такова: тем больницам, которые станут зарабатывать больше, дофинансирование из местных бюджетов не понадобится, поэтому "лишние" деньги можно будет направить на больницы, которые столкнутся с дефицитом бюджета. Но вот беда: решив поддержать бизнес в период карантина, власть отменила налоги на землю и имущество, а денежные поступления с этих налогов шли как раз в местные бюджеты. По оценкам мэра Киева Виталия Кличко, местные бюджеты потеряют минимум 12,4 миллиарда гривен, а если карантин затянется, то и больше. Вот и выходит, что местные власти, на которые так надеялись в Минздраве, просто не потянут дофинансирование больниц с дефицитом. Так что же делать?
Свернуть реформу?
Общий тон нового министра как раз такой. Конечно, прямо заявлять о резком развороте на 180 градусов никто не будет, но уже сейчас Максим Степанов говорит, что в министерстве проведут аудит на предмет того, как медреформа повлияет на II и III уровни оказания медпомощи. По результатам этого аудита в Минздраве обещают пересмотреть подходы к реформе.
"Мы будем полноценно понимать ситуацию и вносить изменения, чтобы сокращения медицинских работников не происходило", - отмечал Степанов.
"Под желанием провести аудит и якобы определить потребность и смысл реформы, маскируется реальное нежелание продолжать реформу или хотя бы максимально ее отложить, - говорит "Апострофу" менеджер программы "Общественное здоровье» международного фонда "Возрождение" Елена Кучерук. – Реформы всегда не вовремя. После Майдана, когда началась война, нам тоже говорили, что реформу проводить "не на часі", но именно кризис нам говорит о том, что мы не можем позволить себе и дальше бестолково растрачивать государственные деньги на медицину. Потому что старая система - это просто растрата денег".
Конечно, глава Минздрава говорит то, что от него хотят услышать, ведь сокращать медиков, очень болезненно, тем более, что в Украине с медицинскими кадрами и без большие проблемы.
"Если индекс соотношения врачей со стажем до пяти лет работы и врачей предпенсионного и пенсионного возраста менее единицы, то это значит, что сфера вымирает, - поясняет Константин Надутый. – У нас этот индекс не просто меньше единицы, он составляет 0,3-0,5, максимум. А это очень быстрое вымирание сферы".
Но ведь в том и заключался смысл реформы – оптимизировать то, что работает неэффективно. То есть, платить медикам не просто за то, что они существуют, а за то, как и сколько они работают.
"Большое количество плохо управляемых и нищих медучреждений, не способных оказать медицинскую помощь, не спасут украинцев в период пандемии. Пусть лучше их будет меньше, но таких как нужно", - уверяет Елена Кучерук.
Медработник Александровской больницы
Впрочем, ситуация с коронавирусом показала, что в критической ситуации могут пригодиться даже "не нужные" больницы.
"Из этих 984 больниц многие действительно не соответствуют своему предназначению. Это небольшие, технологически отсталые учреждения. Но тут есть нюанс, - отмечает Константин Надутый. – Например, пациента с коронавирусом доставили в травмцентр какой-либо больницы. Что тогда делать с таким травмцентром? Закрывать его на карантин, ведь пациент был в приемном отделении, на рентгене, в лаборатории, контактировал с большим количеством персонала. Эта больница тогда выбывает. И куда девать пациента? Сразу вспоминаем о сельской больнице, которая ничем не оборудована, но там есть врач, медсестра и хоть какой-то уход. Это все же лучше, чем оставить пациента в приемном отделении, просто потому, что его некуда больше отвезти".
Впрочем, философией медреформы никогда и не было тупое сокращение персонала. Просто регионы оказались не готовы выстраивать на местах новые схемы предоставления медицинских услуг, поэтому и паникуют "нас всех закроют", считает медэксперт "Реанимационного пакета реформ" Светлана Бубенчикова.
"По сути, каждый госпитальный округ должен сейчас с руководителями больниц и их собственниками (местными советами) сформировать сетку медучреждений в регионе, которая бы отвечала потребностям населения в этом регионе. Но к этому процессу медучреждения и их собственники больше всего не готовы, - комментирует "Апострофу" Cветлана Бубенчикова. – Например, в городе две больницы одинакового профиля. Раньше по субвенции они финансировались примерно одинаково, исходя из койко-мест, но в реальности в одну больницу пациенты шли толпами, а в другую почти не шли. С экономической точки зрения и безопасности самого пациента, целесообразно было бы оставить одну больницу, либо объединить две в одну и таким образом сократить ресурсы на их содержание. Но чтобы грамотно осуществить такую реструктуризацию, руководители и собственники больниц должны предложить медикам альтернативу, например, переквалификацию, а не просто тупо все сократить. Но это сложно, регионы к этому не готовы, но их и можно понять: они были заняты заключением контрактов с НСЗУ. У них просто физически не дошли руки до этих изменений".
Как украинская медицина подстроится под новые реалии медреформы покажет только время и практика. "В течение апреля, мая и июня больницы будут получать бюджеты по глобальному расчету, поэтому говорить о достаточном или недостаточном финансировании пока рано. Как минимум, должен пройти месяц, чтобы больницы получили свои первые деньги", - резюмировала Бубенчикова.
