Фінансування майже тисячі українських медустанов у 2020 році буде істотно знижене. Про це нещодавно заявив міністр охорони здоров'я Максим Степанов. Адже 1 квітня в країні стартував другий етап медреформи, основний принцип якого - гроші ходять за пацієнтом. А якщо пацієнтів немає, то немає і грошей. З одного боку, така логіка зрозуміла, але з іншого, на тлі пандемії коронавірусу, українська медицина може отримати нищівного удару. Що чекає медиків та пацієнтів, розбирався "Апостроф".
Економіка медицини
Нагадаємо, що згідно з другим етапом реформи, в медустановах змінюється система фінансування. Якщо раніше держава фінансувала лікарні за кількістю ліжко-місць, то тепер медики отримуватимуть гроші за кожен пролікований випадок.
Працює це в такий спосіб: всі медичні послуги розділені на 27 напрямків або пакетів. Це психіатрична допомога, екстрена допомога, лікування онкологічних захворювань, допомога у зв'язку з вагітністю та пологами, хірургія, тощо. Лікарня визначає, який перелік послуг вона здатна надати пацієнтам: або за всіма 27 напрямками відразу, або тільки за 10 напрямами, або взагалі може взятися за 2-3 пакети. Після цього, медзаклад укладає контракт з Національною службою здоров'я - НСЗУ (саме вона є розпорядником медичних засобів) та отримує фінансування за надані послуги.
Внаслідок цього, деякі медустанови тільки виграють, адже, якщо раніше медики працювали на ставці, то тепер, чим більше послуг надаватимуть, тим більше зароблятимуть. Але виграють лише великі лікарні, які не відчувають нестачі в пацієнтах. А ті медустанови, де пацієнтів мало, а спектр послуг невеликий, позбудуться значної частини фінансування. Теоретично це справедливо, бо якщо продавець мало продає, то мало й заробляє. Але медицина - це не базар.
Читайте також: Прощавай епоха "подяки": як українці будуть лікуватися з 1 квітня
"Оптимізована система, це коли ліжок вистачає всім, але коли пацієнт виписується, на його, ще тепле місце, відразу ж лягає інший, - пояснює "Апострофу" заступник голови Всеукраїнського лікарського товариства Костянтин Надутий. - Радянські нормативи передбачали, що ліжко загальної мережі має бути зайняте протягом 340 діб на рік, а 25 днів пустувати, а інфекційне ліжко слід заповнювати протягом 300 діб на рік, отже протягом 65 діб воно має бути порожнім. Ми утримували цю мережу, яка до певної міри була надлишковою, але ми її утримували, розуміючи, що таке інфекційні ризики. Тому потрібно вибирати: або економити гроші, або рятувати життя".
Крім того, за словами Костянтина Надутого, економіка ліжко-місць в Європі і в Україні істотно відрізняється.
"У нас на 10 тисяч населення раніше було 100 ліжко-місць. В процесі оптимізації, яка відбувалася всі попередні роки, цей показник становив близько 70-80 ліжко-місць на 10 тисяч населення. У Західній Європі - найбільш оптимізована система - 55 ліжко-місць на 10 тисяч населення, а в Східній Європі - 65. Але, по-перше, технологічні можливості наших лікарень слабші, тому ліжко-місць нам потрібно більше, - підкреслює експерт. - А по-друге, в Європі приблизно 46 з 55 - це ліжко-місця інтенсивної терапії, а решта - це хоспісні та паліативні місця. У нас цих паліативних місць практично немає. Крім того, в Європі існує мережа медико-соціальних установ. Вони утримуються при церквах, місцевих громадах. А де це у нас? Таких ліжко-місць у нас теж катастрофічно не вистачає ".
Як поінформував керівник МОЗ Максим Степанов, контракти з НСЗУ уклали понад 1600 медичних установ. З них прогнозовано скоротяться доходи у 984 лікарень, тобто, більше, ніж у половини медустанов країни. "Таке зменшення становить від 10% до 50%", - пояснив Степанов.
Олександрівська лікарня, Київ
Для прикладу керівник МОЗ розповів про ситуацію в Центрі екстреної медичної допомоги та медицини катастроф в Запоріжжі, де дефіцит бюджету складає близько 67 мільйонів гривень в порівнянні з 2019 роком. Така діра в фінансуванні, за словами міністра, означатиме, що кількість бригад швидких доведеться скоротити зі 154 до 110, а також доведеться звільнити частину співробітників.
"Про цей дефіцит було відомо, ще у вересні минулого року, коли бюджет ще був у проекті. Він був запланований, - каже "Апострофу" лікар екстреної медицини із Запоріжжя Сергій Бараник. - Дефіцит в 67 мільйонів це велика діра, але я думаю, що міністр озвучив цю інформацію для створення резонансу та перерозподілу коштів. Принаймні, хочеться в це вірити, оскільки на тлі коронавірусу це взагалі не лізе ні в які ворота".
Медустанови, які надають тривалу допомогу пацієнтам - психіатричні лікарні та тубдиспансери опинилися в найбільш складній ситуації. Зазвичай, пацієнтів там вистачає, отже теоретично медики не повинні нічого втратити в грошах, але на практиці все виглядає інакше.
"Під час карантину заборонили планову госпіталізацію і хворі зараз не можуть приїжджати до нас. Тобто, вже місяць ми не маємо можливості приймати ту кількість пацієнтів, яку ми приймаємо зазвичай", - говорить "Апострофу" директор Львівського обласного клінічного психоневрологічного диспансеру Тереза Тропова.
Але навіть тих пацієнтів, які вже проходять лікування в диспансері, медики не можуть тримати довго - за них просто немає кому платити.
"Психіатрія має свою специфіку. Якщо в гастроентерології, наприклад, пацієнт може пролікуватися протягом двох тижнів та піти додому, то в психіатрії хворі лікуються місяць і більше. Все індивідуально. Навіть сучасні ліки в психіатрії починають діяти тільки через 10-12 днів, - пояснює Тереза Тропова. - Отже, якщо НСЗУ платитиме гроші за кожен пролікований випадок, але тільки місяць, то через 2-3 тижні ми повинні вже виписувати пацієнтів. За кордоном лікують саме в такий спосіб - виписують через 2 тижні, але при цьому віддають під опіку соціальних служб".
Крім того, тариф на лікування психіатричних хворих,який складає трохи більше 7 тисяч гривень, медики називають просто мізерним. У НСЗУ відзначали, що суму, яку не покриватиме тариф, доведеться компенсувати або місцевій владі або пацієнтам із власної кишені. Але проблема в тому, що у пацієнтів психіатричних лікарень кишені, як правило, порожні, а розраховувати на місцеві бюджети вже не доводиться, оскільки ще в лютому в Міністерстві охорони здоров'я та НСЗУ визнавали, що в результаті реформи деякі лікарні справді отримають менше грошей з держбюджету.
Співробітник екстреної медичної допомоги спілкується з літньою жінкою
"Але ми ж розуміємо, що всі лікарні дофінансовувались з місцевих бюджетів. Держбюджет ніколи не покривав 100% витрат лікарень", - заявляв екс-заступник міністра охорони здоров'я Дмитро Луфер.
Логіка чиновників така: тим лікарням, які стануть заробляти більше, дофінансування з місцевих бюджетів не знадобиться, а тому "зайві" гроші можна буде спрямувати на лікарні, які зіткнутися з дефіцитом бюджету. Але от біда: вирішивши підтримати бізнес в період карантину, влада скасувала податки на землю та майно, а грошові надходження з цих податків йшли саме до місцевих бюджетів. За оцінками мера Києва Віталія Кличка, місцеві бюджети втратять мінімум 12,4 мільярда гривень, а якщо карантин затягнеться, то й більше. Ось і виходить, що місцева влада, на яку так сподівалися в МОЗ, просто не потягне дофінансування лікарень із дефіцитом бюджету. То що ж робити?
Згорнути реформу?
Загальний тон нового міністра саме такий. Звісно, прямо заявляти про різкий розворот на 180 градусів ніхто не буде, але вже зараз Максим Степанов говорить, що в міністерстві проведуть аудит, яким чином медреформа впливатиме на II іта III рівні надання медичної допомоги. За результатами цього аудиту в Міністерстві охорони здоров'я обіцяють переглянути підходи до реформи.
"Ми будемо повноцінно розуміти ситуацію та вносити зміни, щоб скорочення медичних працівників не відбувалося", - відзначав Степанов.
"Під бажанням провести аудит, нібито визначити потребу та сенс в реформі, маскується реальне небажання продовжувати реформу або хоча б максимально її відкласти, - пояснює "Апострофу" менеджер програми "Громадське здоров'я" Міжнародного фонду "Відродження" Олена Кучерук. - Реформи завжди невчасні. Після Майдану, коли почалася війна, нам теж говорили, що реформу проводити "не на часі", але саме криза говорить нам про те, що ми не можемо дозволити собі і далі безглуздо витрачати державні гроші на медицину. Тому що стара система - це просто розтрата грошей ".
Звичайно, глава МОЗ каже те, що від нього хочуть почути, адже скорочувати медиків, дуже болісно, тим більше, що в Україні з медичними кадрами і так великі проблеми.
"Якщо індекс співвідношення лікарів зі стажем до п'яти років роботи та лікарів передпенсійного та пенсійного віку менший за одиницю, то це означає, що сфера вимирає, - пояснює Костянтин Надутий. - У нас цей індекс не просто менше одиниці, він становить 0,3-0,5, максимум. А це дуже швидке вимирання сфери".
Але ж в тому-то й полягав сенс реформи - оптимізувати те, що працює неефективно. Тобто, платити медикам не просто за те, що вони існують, а за те, як та скільки вони працюють.
"Велика кількість погано керованих та бідних медичних установ, які не здатні надати медичну допомогу, не врятують українців в період пандемії. Нехай краще їх буде менше, але таких як потрібно", - запевняє Олена Кучерук.
Медпрацівник Олександрівської лікарні
Втім, ситуація з коронавірусом показала, що в критичній ситуації можуть стати в нагоді навіть "непотрібні" лікарні.
"З цих 984 лікарень, справді, багато не відповідають своєму призначенню. Це невеликі, технологічно відсталі установи. Але тут є нюанс, - зазначає Костянтин Надутий. - Наприклад, пацієнта з коронавірусом доставили в травмцентр будь-якої лікарні. Що потім робити з таким травмцентром? Закривати його на карантин, адже пацієнт був у приймальному відділенні, на рентгені, в лабораторії, контактував з великою кількістю персоналу. Тоді ця лікарня вибуває. І куди подіти пацієнта? Відразу згадуємо про сільські лікарні, які не мають обладнання, але там є лікар, медсестра та хоч якийсь догляд. Це все одно краще, ніж залишити пацієнта в приймальному відділенні, просто тому, що його немає куди відвезти".
Втім, філософією медреформи ніколи й не було тупе скорочення персоналу. Просто регіони виявилися не готові вибудовувати на місцях нові схеми надання медичних послуг, тому й панікують, що "нас усіх закриють", вважає медексперт "Реанімаційного пакету реформ" Світлана Бубенчікова.
"По суті, кожен госпітальний округ повинен зараз з керівниками лікарень та їхніми власниками (місцевими радами) сформувати сітку медустанов, яка б відповідала потребам населення в цьому регіоні. Але саме до цього процесу медустанови та їхні власники найбільше не готові, - коментує "Апострофу" Світлана Бубенчікова. - Наприклад, є в місті дві лікарні однакового профілю. Раніше за субвенцією вони фінансувалися приблизно однаково, виходячи з кількості ліжко-місць, але в реальності в одну лікарню пацієнти йшли натовпом, а в іншу майже не йшли. З економічної точки зору, а також безпеки самого пацієнта, доцільно було б залишити одну лікарню, або об'єднати дві в одну і таким чином скоротити ресурси на їх утримання. Але щоб грамотно здійснити таку реструктуризацію, керівники та власники лікарень повинні запропонувати медикам альтернативу, наприклад, перекваліфікацію, а не просто тупо все скоротити. Це складно, бо регіони до цього не готові, але їх теж можна зрозуміти: вони були зайняті укладанням контрактів з НСЗУ. У них просто фізично не дійшли руки до цих змін ".
Лише час та практика покажуть, як українська медицина підлаштується під нові реалії медреформи. "Ще протягом квітня, травня та червня лікарні отримуватимуть бюджети по глобальному розрахунку, тому говорити про достатнє або недостатнє фінансування поки що рано. Щонайменше, має пройти місяць, щоб лікарні отримали свої перші гроші", - резюмувала Бубенчікова.
